Мы привыкли считать главными убийцами века сердечно-сосудистые заболевания и рак. Однако нефрологи бьют тревогу: на пятки им наступает новая «тихая» пандемия — хроническая болезнь почек (ХБП). О том, почему Всемирная организация здравоохранения только в прошлом году признала ее социально значимой, как живут люди на диализе и почему домашний «ночной» диализ, способный изменить к лучшему качество жизни пациентов, пока остается для них малоизвестной возможностью, «Российская газета» побеседовала с экспертом мирового уровня, руководителем Межокружного нефрологического центра МНКЦ имени Боткина, завкафедрой нефрологии и заместительной почечной терапии РМАНПО, профессором Евгением Шутовым.
Евгений Викторович, к хронической болезни почек (ХБП) все чаще применяют термин «болезнь века». Насколько серьезна эта проблема для современной России и мира в целом?
Евгений Шутов: Проблема действительно многофакторная, и это не просто громкие слова. Мы наблюдаем глобальную тенденцию к старению населения, а ХБП — это, по сути, модель старения. Те механизмы, которые запускаются в пожилом возрасте, у больных с хронической болезнью почек происходят уже в молодые годы. И второе, крайне важное: в отличие от других хронических неинфекционных заболеваний, мы видим неуклонный рост патологий почек. Если прогнозы по ишемической болезни сердца, инсультам и диабету достаточно оптимистичны — ожидается снижение смертности от них до 50% к 2050 году, то болезни почек будут нарастать как причина смерти, причем существенно (по прогнозу, +140%). Фактически в ближайшее время ХБП станет третьей, а затем и второй по значимости причиной смерти в мире. Это такая «terra incognita»: большинство, кроме специалистов этой области, недооценивает угрозу, но на самом деле заболевания почек широко распространены и приводят к резкому росту летальности. Именно поэтому в мае 2025 года на 78-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения ХБП наконец признали социально значимым заболеванием. В мире наконец осознали эту проблему, потому что она усугубляет течение сердечно-сосудистых заболеваний, вносит колоссальный вклад в количество инфарктов и инсультов. А когда болезнь доходит до терминальной стадии, требуя диализа или пересадки почки, нагрузка на систему здравоохранения становится колоссальной. И, конечно, качество жизни у таких пациентов низкое — по сути, это глубокие инвалиды.
Какая ситуация с ХБП в России? Есть ли у нас государственная программа, подобная тем, что работают в Европе, США и даже в Кыргызстане?
Евгений Шутов: Мы только в начале пути. У нас нет отдельной государственной программы по профилактике, диагностике и лечению хронической болезни почек, как нет и федерального регистра таких больных. Нет даже «Федерального национального медицинского исследовательского центра », как по другим специальностям. Нефрология не представлена ни одним академиком, как эндокринологи или онкологи, хотя больных с ХБП гораздо больше, чем этих патологий вместе взятых. Число больных с ХБП составляет до 20% в общей популяции, а среди людей старше 65 лет — более 50%. Традиционно приоритетом у нас пока остаются сердечно-сосудистые заболевания, диабет, онкопатологии. Но важно понимать: диабетики умирают не от диабета как такового, а от его осложнений. И главное осложнение — это как раз терминальная почечная недостаточность. Поэтому необходима комплексная программа, как в Кыргызстане или в Индии, которая объединит и подготовку специалистов, и раннюю диагностику, и помощь. Без этого мы будем продолжать латать дыры, вместо того чтобы работать на опережение. До 50% пациентов попадают к нам в последний момент, на стадии терминальной почечной недостаточности, когда единственное спасение — это диализ. И это общемировая проблема. В Москве, правда, наметилась положительная тенденция, в связи с открытием специализированных нефрологических центров.
Вы сказали о проблемах с ранней диагностикой. Почему так происходит? В чем главное коварство болезни почек?
Евгений Шутов: ХБП называют «тихим убийцей». У человека при радикулите, например, появляется сильная боль и он спешит к врачу. Но при ХБП долгое время ничего не болит. Пациент чувствует себя нормально до тех пор, пока болезнь не заходит слишком далеко. Но если уж так случилось, и пациент дошел до терминальной стадии, как сегодня организована медицинская помощь? Лет 15 назад с диализом в регионах были огромные проблемы… Евгений Шутов: Да, тут произошел настоящий перелом. Благодаря тому, что к государственным центрам добавились частные компании, и система ОМС стала оплачивать эту помощь, диализ стал доступен по всей стране. Сейчас проблема именно с получением диализной помощи практически сошла на нет — диализные центры есть во всех регионах. Но нужно понимать, что сам диализ — это лишь верхушка айсберга. Это самая затратная часть лечения. Заместительная почечная терапия (диализ) — это тяжелое экономическое бремя для государства. В США, например, на это тратятся десятки миллиардов долларов. Поэтому приоритет во всем мире — не лечить терминальную стадию, а не допустить до нее. Но если уж почки отказали, современная медицина творит чудеса. В нашей клинике есть пациентка, попавшая в Книгу рекордов Гиннесса: она жила на диализе более 40 лет. Ее почки не работают, а она живет полноценной жизнью. Кстати, наши результаты по выживаемости на диализе — одни из лучших в мире. В Европе летальность 12-15%, в США — более 18%, а в нашей больнице — 6-8%.
Мне рассказали о новой технологии — перитонеальном диализе. Я, признаться, впервые об этом узнала. Его действительно можно делать дома, даже ночью во сне? Чем он отличается от обычного диализа, «искусственной почки»?
Евгений Шутов: Нельзя сказать, что перитонеальный диализ — это новая технология, просто он менее распространен. Классический гемодиализ во всем мире занимает большую нишу — 50-80%, трансплантация почки 20 — 40%, перитонеальный диализ — до 10%. Но перитонеальный диализ — это такой же адекватный метод. Его главное преимущество — качество жизни. При обычном гемодиализе пациент три раза в неделю «привязан» к центру и аппарату искусственной почки. Сама процедура длится 4-5 часов, плюс дорога до клиники и обратно. По сути, вся жизнь подчинена расписанию. Процедура часто тяжело переносится: после нее человек сутки приходит в себя, а потом ему уже снова нужно ехать в диализный центр… Перитонеальный диализ работает по-другому. Он использует брюшину человека как естественный фильтр. В брюшную полость через специальный катетер заливается раствор, который через несколько часов сливается вместе с токсинами. Это можно делать вручную 4-5 раз в день, но есть и аппаратный метод — ночной диализ. Человек ложится спать, подключается к аппарату (циклеру), и пока он спит, аппарат сам меняет раствор. Утром пациент отключается от аппарата и он свободен — идет на работу, учится, живет полноценной жизнью. День абсолютно в его распоряжении! Такой подход меняет все. Статистика показывает, что пациенты на перитонеальном диализе в два раза чаще сохраняют работу и социальную активность, по сравнению с гемодиализом.
И при этом метод эффективнее? Действительно после него и пересадка почки проходит успешнее?
Евгений Шутов: Абсолютно верно. Это ключевой момент. У пациентов на перитонеальном диализе очень долго сохраняется остаточный диурез (мочевыделение). У них не «отмирает» мочевыводящая система. На гемодиализе через 3-4 месяца функция почек угасает полностью, мочевой пузырь «усыхает». Когда мы пересаживаем новую почку пациенту с сохранившимся диурезом, она сразу начинает хорошо работать, легче приживается. Кроме того, при гемодиализе постоянные пункции приводят к потере крови и железа, высок риск развития тяжелой анемии. При перитонеальном диализе риски осложнений гораздо меньше, половина больных вообще не нуждаются в коррекции лечения.
Если метод такой замечательный, почему же он занимает всего 3-4% в структуре помощи в нашей стране?
Евгений Шутов: Причин несколько. Во-первых, это недостаточная информированность — и пациентов, и врачей. Все знают только про гемодиализ. Во-вторых, экономика. Мы пошли по развитию гемодиализа в частных центрах — это большие деньги. Пациент приходит, ему оказывают услугу. Перитонеальный диализ — это домашний диализ. Пациент сам себе его делает, и частным центрам здесь сложно зарабатывать. Но там, где есть выбор и информирование, ситуация иная. Например, в нашем Межокружном нефрологическом центре в Боткинской больнице мы предлагаем пациенту все варианты. Мывидим, что пациенту показана трансплантация почки — ставим его в очередь. Можем предложить и гемо-, и перитонеальный диализ. В итоге у нас около половины пациентов выбирают перитонеальный метод. И 30-40% из них ежегодно «уходят» на трансплантацию с отличными результатами.
А можно ли перейти на ночной «домашний» диализ, если человек уже несколько лет на «классическом» гемодиализе?
Евгений Шутов: Переход возможен в обе стороны. Но здесь есть психологический барьер. На гемодиализе пациент пассивен: пришел на процедуру, врачи все сделали. А перитонеальный диализ требует ответственности. Пациенты иногда боятся: «Я не справлюсь, это сложно». Хотя на самом деле это проще, чем пожарить яичницу или намазать хлеб маслом. Надо просто обработать руки, провести обмен диализата. Люди, к сожалению, не всегда готовы что-то делать сами. Плюс есть и чисто медицинские показания: бывает, что сосудистый доступ для гемодиализа создать невозможно, и тогда перитонеальный метод — это спасение, ведь брюшная полость есть у каждого.
Насколько мы зависимы от импорта? Есть ли у нас свое оборудование и расходники?
Евгений Шутов: С гемодиализом ситуация сложная, оборудование высокотехнологичное. Сейчас поставлена задача импортозамещения, мы возрождаем то, что было утеряно в 90-е, но пока это в стадии разработки. А вот с перитонеальным диализом все проще и оптимистичнее. Сама методика достаточно проста: нужны полиэтиленовые мешки с раствором электролитов. Мы много лет работали с американской фирмой. У них были отличные растворы. Но четыре года назад с изменением геополитической ситуации они прекратили поставки. Для нас это была шоковая терапия. Мы временно перешли на другую зарубежную фирму, но, к счастью, наши производители освоили производство нужных растворов, и сейчас в нашей больнице все пациенты получают терапию, используя отечественные препараты. Это полное импортозамещение. Мы убедились, что качество достойное, пациенты чувствуют себя хорошо. И главное — мы знаем, что поставки не прекратятся. Это вопрос жизни для наших пациентов.
Что же все-таки нужно, чтобы уменьшить количество тяжелых пациентов, чтобы справиться с растущей эпидемией? Возможна ли профилактика ХБП?
Евгений Шутов: Ответ очевиден. Нужна государственная программа по профилактике, диагностике и лечению хронической болезни почек, рассчитанная на 5-10 и более лет. Как программа по борьбе с диабетом, которую активно продвигал Иван Иванович Дедов. Если будет программа, появятся и регистры, и подготовка специалистов, и центры, и финансирование науки. И, конечно, нужна информационная поддержка, как ваша. Люди должны знать «врага в лицо» и представлять, какие есть возможности в борьбе с ним. Ведь ХБП можно предотвратить. Международное общество нефрологов сформулировало восемь золотых правил, соблюдая которые можно сохранить здоровье почек.
8 «золотых» правил сохранения здоровья почек от профессора Шутова: Будьте активны. Поддерживайте хорошую физическую форму.
Контролируйте сахар. Диабет — главный враг почек, проверяйте уровень сахара регулярно.Измеряйте давление. Гипертония — самая частая причина поражения почек.Правильно питайтесь и следите за весом. Ограничьте соль до 5-6 граммов в день (около чайной ложки).Пейте достаточно воды. 1,5-2 литра чистой воды в день помогают почкам работать.
Не курите. Никотин резко ухудшает кровоток в почках.
Не занимайтесь самолечением. Многие обезболивающие и противовоспалительные препараты токсичны для почек. Не принимайте их без назначения врача.
Проверяйте почки регулярно, если вы в группе риска (диабет, гипертония, ожирение, наследственность). Достаточно 1-2 раза в год сдавать анализы мочи и крови на креатинин.