Туберкулез возращается?

Есть стереотип, что эта болезнь осталась в прошлом, когда от нее умирали хрупкие барышни и суровые революционеры. А еще это была болезнь нищих и отверженных. Однако, несмотря на прогресс и успехи вакцинопрофилактики, в первой половине XXI века болезнь снова дала о себе знать — палочка Коха не собирается сдаваться.

Об этом говорят нечасто, но в последние годы в России распространениетуберкулеза носит тревожный характер. Пик показателей пришелся на 2008 год: 85,1 человек из каждых 100 тысяч россиян болели той или иной формой туберкулеза. Сейчас ситуация лучше, но не настолько, чтобы говорить о полном избавлении от болезни, — 63,1 на 100 тысяч населения. Это уровень заболеваемости в СССР первой половины 1950-х годов. Для сравнения: в Европе этот показатель составляет около 20,0, а в США — 7,0 на 100 тысяч населения.Советское наследие и не только
Такая разница в показателях объясняется не только и не столько снижением уровня жизни россиян и катаклизмами последних десятилетий, но и тем, что создававшаяся многие десятилетия советская противотуберкулезная система (флюорография, обязательная для каждого гражданина СССР, ранняя диагностика, охватывающая все слои населения диспансеризация, обязательное и бесплатное лечение) оказалась разрушена.
Кроме того, сегодня рост заболеваемости тесно связан с распространением ВИЧ-инфекции. Эксперты говорят об увеличении к 2020 году показателя смертности от сочетанной инфекции (туберкулез и ВИЧ): по их мнению, эта цифра достигнет 60%.
Важно, что в мире нет ни одной страны, где туберкулез считался бы побежденным. В 1999 году Всемирная организация здравоохранения ввела официальный термин «глобальное бремя туберкулеза» («Global TB burden»), которое говорит о распространенности инфекции на планете. Организация выделила 22 страны, включая Россию, которые несут на себе «наибольшее бремя туберкулеза».
Государственные структуры европейских стран создали глобальную стратегию «Положить конец туберкулезу» и«Комплексный план действий по профилактике и борьбе с туберкулезом с множественной и широкой лекарственной устойчивостью».
Немного о возбудителе
Возбудитель заболевания — Mycobacterium tuberculosis (микобактерия туберкулеза). Это очень «ленивый» микроорганизм: он делится один раз в 15–20 часов, тогда как, например, кишечная палочка — каждые 20 минут. При этом бактерия очень жизнеспособна — несколько недель она запросто продержится в сухом состоянии и устойчива ко многим дезинфицирующим средствам, и даже хлорсодержащий раствор сможет обезвредить ее полностью только через несколько часов. Дело в том, что микроорганизм окружает толстая оболочка из полисахаридов — своеобразная твердая броня.
Чаще всего Mycobacterium tuberculosis поражает органы дыхания (знакомая по произведениям классической литературы «чахотка»), но она может поражать и другие органы и системы организма, кроме ногтей и волос. Путь заражения преимущественно воздушно-капельный, но можно заразиться, например, и через плохо стерилизованную посуду, из которой ел больной.
Летучие бактерии
Когда в 1943 году американский микробиолог Зельман Ваксман изобрел стрептомицин, единственный в ту пору антибиотик, который мог убивать микобактерии, заболеваемость резко пошла на убыль. Позже были изобретены многие другие активные антибиотики, а смертность и заболеваемость резко снизилась во всем мире.
Но микобактерии не собирались сдаваться так просто, со временем они приспособились сразу к нескольким антибиотикам — эти препараты не действовали на них. Это совпало с уверенностью и медиков, и общества в том, что туберкулез почти побежден. Те, кто считал болезнь маргинальной, перестали регулярно делать флюорографию и прививаться. В итоге распространение новых штаммов микобактерии туберкулеза со множественной лекарственной устойчивостью набирало обороты, и к концу 1980-х годов мир захлестнула «туберкулезная волна».
В России этот период был особенно тяжелым. Экономический и политический кризис, крах системы. Как результат — огромное количество людей, которые «выпали» из поля зрения государственного здравоохранения. Это бомжи, беженцы, мигранты из бывших союзных республик, беспризорные сироты, которые заражались в силу условий жизни.
Не стоит забывать и о всплеске преступности в то время — тюрьмы и следственные изоляторы были переполнены, больных там не лечили, а условия пребывания были ужасны. К тому же заключенные, чтобы получить дополнительное питание и другие послабления, сами заражали себя разными инфекциями, в том числе и туберкулезом. В этой среде появились новые устойчивые к антибиотикам штаммы микобактерий.
Долгое лечение
В результате мир «обогатился» двумя новыми видами туберкулеза:
туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью (когда микобактерия устойчива по крайней мере к двум наиболее эффективным противотуберкулезным препаратам); туберкулезом с широкой лекарственной устойчивостью (когда на нее не действуют более современные препараты второго поколения);
Группа ученых из европейских стран, в том числе Россию, (Институт Тропической медицины, Лондон, ГУЗ «Самарский областной противотуберкулезный диспансер» и другие под руководством Ф. Дробневского и Я. Балабановой, в 2012–2013 годах) в ходе исследования больных из Самарской области обнаружила почти 1000 штаммов Mycobacterium tuberculosis. Среди них есть мутации, неизвестные науке. Более 50% бактерий оказались невосприимчивы к основным антибиотикам, назначаемым при туберкулезе, а почти 16% не показали никакой реакции на препараты второго поколения.
Делаем все возможное
Для лечения туберкулеза необходим минимум 18-месячный курс лечения с использованием комбинации различных антибиотиков, длительное регулярное пребывание в стационаре. Как сказала главный внештатный фтизиатр МЗ РФ Ирина Васильева: «Туберкулез — болезнь, которая медленно развивается и медленно уходит, для ее преодоления необходимо время и совершенствование диагностики заболевания». Это нужно, чтобы предотвратить появление новых резистентных микобактерий с широкой или множественной лекарственной устойчивостью.
У государства не всегда есть возможность помочь больным. Например, по программе Здоровье-2020 планируется провести диспансеризацию более чем 70% граждан, на практике эта цифра пока составляет не более 50%. Есть и позитивные моменты: недавно стало известно, что 3 российских диагностических лаборатории (ФГБУ Новосибирский НИИ туберкулеза, ФГБУ Уральский НИИ туберкулеза и ФГБУ Центральный НИИ туберкулеза) получат статус Центров передового опыта сети супра-национальных референс-лабораторий ВОЗ (головные лаборатории, которые отвечают за качество исследований). Именно эти лаборатории эксперты ВОЗ оценили как полностью соответствующие всем требованиям, выдвигаемым к национальным референс-лабораториям. Это касается не только их оснащенности, но и высокой квалификации сотрудников.
Помощь нуждающимся
Интересен опыт Томской области. Там фтизиатры получили грант Глобального фонда для борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией и воспользовались помощью благотворителей. Результат был ошеломляющим: заболеваемость туберкулезом в Томской области с 2000 по 2012 годы снизилась с 116,7 до 62,5 человек на 100 тысяч населения (для сравнения: аналогичный показатель по стране составлял 68,1 на 100 тысяч населения, по Сибири — 120,4 на 100 тысяч населения). Смертность за тот же период снизилась с 21,9 до 6,1 на 100 тысяч населения (это в 5 раз меньше, чем в среднем по Сибири, и почти в 4 раза меньше, чем в среднем по стране).Российские пациенты далеко не всегда в полном объеме обеспечены необходимым лечением, тогда на помощь приходят благотворительные проекты. Например, компания Эли Лилли безвозмездно передала технологию производства противотуберкулезного препарата второго ряда («Циклосерина») ряда ЗАО «Биоком» в Ставрополе. Этот антибиотик стал первым российским препаратом, который одобрила ВОЗ. Активно работает в России некоммерческая организация«Партнеры во имя здоровья». Ее поддерживает Партнерство Эли Лилли по борьбе с туберкулезом со множественной лекарственной устойчивостью и другие организации, в том числе и государственные.
Успешно работают пациент-ориентированные технологии для лечения пациентов с лекарственно-устойчивым туберкулезом (проект «Спутник», когда медики сами выезжают к больному, дают ему таблетки и продовольственный паек. Выяснилось, что этот метод подходит для работы с бомжами, наркоманами и алкоголиками).
Конечно, общественные организации не могут заменить государственную систему здравоохранения, но они сильны в работе с пациентами и могут помочь оказать помощь тем, кто в ней больше всего нуждается, ведь такие люди сами к врачу не пойдут. По словам Оксаны Пономаренко, директора российского представительства благотворительной организации «Партнеры во имя здоровья», организация стремится к тому, чтобы каждый пациент, вне зависимости от статуса и общественного положения, получал адекватное лечение. Так что борьба с вернувшимся и осложняющимся сочетанной инфекцией туберкулезом продолжается.