Клиническая смерть и мифы о наркозе

16 октября отмечается День анестезиолога-реаниматолога. Как действует наркоз? Можно ли проснуться во время операции? Что видят пациенты, пережившие клиническую смерть? Есть ли особенности анестезии у людей с наркотической зависимостью?
Об этом и многом другом в интервью altai.aif.ru рассказал заведующий отделением анестезиологии и реанимации Алтайской краевой клинической больницы скорой медицинской помощи Алексей Иванов.

Кость от рыбы порвала пищевод

Татьяна Гейнрих, altai.aif.ru: Алексей Сергеевич, в обывательском понимании работу анестезиолога часто сводят лишь к введению в наркоз и выведению из него. Чем именно вы занимаетесь на самом деле?

Алексей Иванов, анестезиолог-реаниматолог: Сразу разделим – есть анестезиология и реаниматология. Анестезиология – это проведение анестезиологического обеспечения пациенту, то есть какой-либо метод обезболивания для выполнения медицинских манипуляций. Это могут быть операции, перевязки, либо диагностические процедуры, которые необходимо выполнить под тем или иным видом обезболивания. Введение-выведение из наркоза в работе анестезиолога занимает меньше всего времени.

Анестезиолог включен в процесс лечения от момента принятия решения об операции, когда проводится консультация, оцениваются риски, до момента выписки пациента. В обязанности врача входит поддержание функций органов пациента во время операции. Во время анестезии сердечно-сосудистая система полностью ложится на плечи анестезиолога. Если мы говорим про наркоз, а это общая анестезия с угнетением сознания, то дышать сам пациент тоже не может, поэтому «дышит» за него анестезиолог-реаниматолог с помощью аппарата ИВЛ.

С ИВЛ тоже не все так просто – мы тонко подходим к этому процессу, даже контролируем, сколько человек кислорода получает и сколько углекислого газа выделяет. Также врач следит за кровопотерей во время операции.

Реаниматолог занимается критическими, жизнеугрожающими состояниями, когда проводится интенсивная терапия. Большая часть деятельности реаниматолога ограничена палатой реанимации. В России анестезиолог-реаниматолог — это одна специальность.

– Назовите три самых сложных случая из своей практики.

– Молодой человек пытался скрыться от сотрудников ГИБДД во время погони. Он не справился с управлением, машина перевернулась и улетела в кювет. У водителя произошел разрыв селезёнки. Когда его доставили в больницу, он уже умирал. Практически одновременно с наркозом началась операция. Вся команда врачей отработала хорошо, остановили кровотечение, потребовалось больше 5 литров чужой крови. В конечном итоге, человек остался жив. Утром его отключили от ИВЛ и отдали в обычное отделение под стражу. Это было начало моей практики. В таких случаях, когда видишь, что человек практически умирает, но в итоге удается спасти, говоришь про себя «Yes!».

Второй случай, который запомнился: женщина на 30-неделе беременности упала с 9 этажа. Требовалось провести операцию на голове, так как она получила тяжелую черепно-мозговую травму, и одновременно извлекать плод, у которого еще было сердцебиение. Пришлось приготовить все для недоношенного ребенка – аппарат ИВЛ, детские интубационные трубки и т.д. Работали четыре анестезиолога, вызвали бригаду из перинатального центра. К сожалению, не выжила ни мать, ни ребенок. Травмы были несовместимы с жизнью.

И еще один необычный случай – мужчина ел рыбу, проглотил косточку, которая порвала ему пищевод. Он был в тяжелом критическом состоянии, но удалось спасти.

Наркоз простыми словами

– Есть множество страхов по поводу наркоза и мифов о нем. Объясните, что такое наркоз простыми словами.

– Наркоз – это общая анестезия, включающая угнетение сознания и болевой чувствительности, а также релаксацию. При наркозе используется целый ряд препаратов. Одни угнетают сознание и вызывают амнезию, другие убирают боль, третьи выполняют функцию расслабления мышц пациента.

– Есть ли люди, которым противопоказан наркоз?

– В моей практике такого не было, чтобы я сказал, что мы не будем делать операцию, потому что человеку противопоказан наркоз. Бывают пациенты, которым противопоказана операция – когда у человека за плечами «рюкзачок» болезней, из-за которых могут возникнуть осложнения.

Проснулась после наркоза, но не двигалась

– Бывало ли, что пациенты просыпались во время операции?

– В моей практике, к счастью, такого не было, но такие случаи в медицине описаны. Мне кажется, это самое страшное, что может случиться. Существуют различные методы, чтобы контролировать глубину анестезии, избежать пробуждения во время операции.

– Есть фильм «Наркоз», в котором пациент, не засыпает после введения препаратов, всё слышит и понимает, но не может говорить и двигаться. Такое возможно?

– Однажды к нам поступила девушка с подозрением на острый аппендицит. Аппендэктомия – это в большинстве случаев короткая операция, которая длится 20-40 минут. Анестезиолог ушел на операцию, проходит два часа – не возвращается. Звонит и говорит, что пациентка не просыпается. Я спускаюсь в операционную. Мы начинаем всеми способами пробуждать пациентку – она не просыпается. Смотрю на мониторы – частота пульса высокая, обычно такое сердцебиение бывает, когда человек нервничает, переживает. И тут я осознаю, что эта девушка сейчас не спит, она с нами! Прошу ее попытаться хоть немного моргнуть, если она нас слышит. Еле-еле ей удается на миллиметр сдвинуть веко. Я понимаю, что пациентка не спит, но не может пошевелить ни одной мышцей. Мы ее забираем в отделение реанимации.

Чтобы она не испытывала ужас от своего состояния, мы вводим ее в медикаментозную кому. Утром у нее восстановился тонус, она проснулась и сказала, что помнила, как очнулась, но не могла пошевелиться. Слышала, как говорил доктор, как ее дергали за уши. Мы направили эту пациентку на дополнительное обследование. Дело в том, что во время наркоза в том числе вводятся миорелаксанты (лекарственные средства, снижающие тонус мышц с уменьшением двигательной активности вплоть до полного обездвиживания – прим. ред). Они действуют, пока не метаболизируются ферментами организма. Оказалось, что у девушки врожденный дефицит этих ферментов, из-за этого увеличилось время релаксации. Я переживал, что она может сойти с ума после такого. А она спокойная такая была. Говорит: думала, что так и должно быть, так у всех происходит. В медицине описаны случаи, когда человек просыпался и во время операции, но не мог пошевелиться, при этом все слышал. У нас в больнице такого не было и, надеюсь, не будет.

ИНТЕРЕСНЫЙ ФАКТ
В древности для общей анестезии использовался опийный мак, алкоголь или листья коки. Они оказывали седативный эффект, и человеку проводилась операция: в то время эта была ампутации конечностей, переломы, зашивание ран. Если рана была глубокой, врачеватель разжевывал листья коки, сплевывал их на поврежденною зону. Это работало как местная анестезия. Еще одним из способов анестезии было кровопускание. Процедуру проводили, пока человек не терял сознание. С таким методом умудрялись убирать камни из желчного пузыря и даже делать трепанацию черепа. Главным качеством хирурга в те времена была скорость работы.

Клиническая смерть и потусторонний мир

– Рассказывали ли пациенты о потустороннем мире, который видели во время комы или клинической смерти?

– Рассказывали. Был пациент с хроническим алкоголизмом, поступил с нарушением сердечного ритма, и, в конечно итоге, у него произошла остановка сердца. Мы его реанимировали, длительное время он находился в медикаментозной коме. Когда проснулся, начал рассказывать о своем «путешествии». Говорит, это было очень хорошее место – он был на пляже, где текли ручейки с вином, а окружали его музы. И даже с ним разговаривал сам Бог. После этого человек действительно прямо на наших глазах изменился и образумился, решил написать книгу. Когда перевелся в обычную палату, просил, чтобы к нему пришли люди, которые оказывали ему помощь. Расспрашивал, чем мы занимаемся, делал записи, просил нас фотографировать.

– А что считается клинической смертью?

– Клиническая смерть – это остановка сердечной деятельности в течение 30 минут. Сердце либо вообще может остановиться, либо сокращаться, но неправильно. В это время ткани не получают кислород, в клетках без него не происходит энергетический обмен, клетка умирает. Если в течение 30 минут не удалось наладить поставку кислорода в клетки, то наступает биологическая смерть. Мы считаем, что мозг погиб.

Есть и пить перед наркозом — запрещено

– Что нельзя делать до и после наркоза?

– Перед операцией можно принимать легкую пищу за три часа: полстакана воды и, например, 100 граммов какой-нибудь булочки. При наркозе человек не может дышать сам, за него это делает аппарат, при подключении которого проводят интубацию трахеи. Если пациент что-то съест, то есть риск, что содержимое желудка попадет в трахею, а если пища попадает в дыхательные пути, это грозит развитием пневмонии, дыхательной недостаточности и даже летальным исходом.

А после операции нельзя есть, потому что в течение 15-60 минут в зависимости от препаратов, которые использовались, у пациента нарушен глотательный рефлекс. Если у него будет тошнота, рвота, может произойти то же самое.

– А почему может тошнить, даже если не ел и выполнил все рекомендации?

– Постоперационная тошнота и рвота – это отдельное состояние, которое почти не связано с приемом пищей перед операцией. Это зависит как от препаратов, которые вводили пациенту, так и от вида процедуры. Например, если это была операция в зоне брюшной полости, более вероятно, что пациента будет тошнить. Также зависит от длительности – риск возникновения тошноты и рвоты с каждым часом операции увеличивается на 40%. А еще в литературе есть данные о том, что некурящие женщины, которых укачивает в транспорте, чаще других сталкиваются с тошнотой и рвотой после операции.



– Правда или миф, что после наркоза нельзя спать?

– Абсолютная правда. Час после наркоза спать нельзя. Во-первых, если пациент уснет и у него начнется тошнота, рвотные массы могут попасть в дыхательные пути. Во-вторых, наркозные препараты угнетают работу дыхательного центра. Если человек будет спать, более вероятно, что он может просто перестать дышать.

– А какие особенности введения наркоза у людей с наркотической зависимостью?

– Главное, чтобы человек об этом рассказал. Есть острое состояние, когда пациент только принял какие-то сильнодействующие вещества. Есть хронические, когда он их постоянно принимает. При остром состоянии чаще всего нужно просто уменьшить дозу анестезиологических препараторов, так как у него уже есть «своя анестезия» в организме. А при хронической интоксикации, когда рецепторы слабо чувствительны к препаратам определённых групп, дозу, наоборот, приходится увеличивать.

Кома легче наркоза?

– А чем отличается медикаментозная кома от наркоза?

– В целом, ничем не отличается. Наркоз многокомпонентный – выключаются сознание, боль, наступает релаксация. При медикаментозной коме, как правило выключается только сознание. Обезболивающие препараты в большинстве случаев вводятся, но в небольшой дозе, если пациент травмирован. На самом деле, медикаментозная кома только звучит угрожающе. Доза препаратов при ней меньше, чем при наркозе.

– Чем искусственная кома отличается от естественной?

– Медикаментозная контролируема, вводимые препараты просто на время блокируют передачу импульсов между нейронами, поэтому у человека угнетается сознание. Это состояние обратимо. Как только мы перестанем вводить препарат, пациент в скором времени проснётся.

Естественная кома развивается при повреждении головного мозга, например, если это инсульт, черепно-мозговая травма, либо опухоль. Также кома наступает при отравлении какими-либо веществами, суррогатами алкоголя, либо наркотиками, ядами. Бывает, что у человека развивается инфекционный процесс, и инфекция распространяется по всему организму, также к коме может привести печеночная, почечная недостаточность.

Страх и радость

– Назовите главный страх анестезиолога-реаниматолога?

– Трудные дыхательные пути – определённые анатомические особенности пациента, из-за которых могут возникнуть проблемы с интубацией трахеи. Такие пациенты встречаются, ведь у всех разные анатомические особенности: зубы, челюсть, язык. К счастью ни у меня, ни у моих коллег не было осложнений у таких пациентов.

Второй страх – злокачественная гипертермия. У некоторых людей есть определенные генетические аномалии на клеточном уровне, когда на наркозные препараты может произойти реакция, в результате которой начинается стремительное разрушение мышц. Я с таким, к счастью, не сталкивался.

– А радость?

– Когда ты спас пациента, сделал все возможное.