Почему часто болит голова
Когда болит голова, мы привычно тянемся за таблеткой. И не задумываемся, почему это с нами происходит. В каких случаях головная боль говорит о проблемах со здоровьем, как с ней справиться и почему диагноз «вегетососудистая дистония» — повод сменить врача, рассказала невролог Анна Цветкова.
— Головные боли можно поделить на первичные и вторичные. Первичные — это те, у которых нет какой-то причины, которую можно убрать.
Вторичные — это когда такая причина существует, есть то, из-за чего болит голова. Эти причины могут быть разными — это может быть синусит, опухоль, кровоизлияние, аневризма — что угодно. То, что можно устранить механически или медикаментозно, чтобы ушла головная боль.
Часто люди приходят и говорят: «Почему у меня болит голова? Я не могу найти причину мигрени». Но это же классно, когда нет причины боли, которую можно найти.Анна Цветкованевролог
Когда мы имеем дело с первичными головными болями и нет каких-то других состояний и заболеваний, их вызывающих, то мы лечим сами головные боли. Часто врачи слышат претензию: «Вы же просто лечите боль». В случае с первичной головной болью, действительно, это так — мы просто лечим боль.
Это такая болезнь — головная боль. Либо это мигрень, либо это головная боль напряжения, либо какая-то из относительно редких головных болей. Например, с кластерной головной болью я видела за всю свою жизнь только двух пациентов в стационаре. Я ее, конечно, узнаю и не перепутаю ни с чем, это сложно забыть.
Все эти головные боли первичные, нет никакой штуки в голове, которая их вызвала, ничего нельзя убрать, отрезать. Надо лечить саму по себе головную боль, учиться ею управлять и ее контролировать.
— Мы привыкли говорить, что боль — это симптом, она указывает: что-то не так. Почему тогда возникает первичная головная боль?
— Возьмем ту же самую мигрень — пример яркий, потому что в основном, с ней приходят на прием (если это не редкий вариант головной боли). Поясним коротко, как эта боль устроена.
У нас есть часть нервной системы, которая посылает информацию о повреждении тканей. Например, вы порезали палец или ударили его (мизинцем стопы об угол наверное, все ударялись хотя бы раз). Эта боль очень сильная — на пальце — порез, или мизинец посинел — но минут через десять, а то и раньше, она проходит. Мы же не ходим все то время, пока не затянется царапина или порез, с такой же сильной болью, как в момент травмы? Почему? Потому что есть система, которая передает информацию в головной мозг о том, что сейчас мы поранились, тут у нас больно, что-то случилось, надо убрать руку от острого, от горячего. Но есть и система, которая подавляет это ощущение боли — невозможно жить и постоянно чувствовать, как у тебя, пока не заживет, болит разрезанная подушечка пальца или ушибленный мизинец. Если снова его задеть, будет больновато, но это не та же самая острая боль — порог чувствительности повышается, и это не ощущается так остро. Так работает противоболевая система.
Если у человека начинает часто болеть голова — это сигнал о том, что «противоболевая» система не работает нормально. Чувствительностью лица и головы у нас управляет тройничный нерв. Система тройничного нерва — это его ядро, ветви, пути, которые передают информацию дальше — в центральный процессор, в кору головного мозга. И при мигрени именно ядро тройничного нерва «запускает» боль.
Порог чувствительности к этим триггерам при частой головной боли снижается. Это происходит в системе тройничного нерва, которая управляет нашей болевой чувствительностью. Но подавляющих эффектов недостаточно при учащающихся эпизодах головной боли, при ее хронизации.
Получается, что ядро тройничного нерва все чаще и чаще активизируется. Оно может активизироваться самостоятельно в ответ на какие-то стимулы, неочевидные для человека без мигрени. Например, у кого-то участие в прямом эфире первый раз в жизни — волнительное событие — не вызовет головную боль, а у кого-то вызовет.
— Может ли человек не осознавать, что испытывает стресс, а головная боль — свидетельствовать об этом?
— Да, психоэмоциональное напряжение — самый частый триггер головной боли.
— В наших силах выявить стрессовые ситуации, ведя дневник головной боли?
— Да, это очень важно. Такая «гиперчувствительность» к провокаторам боли называется сенситизация.
— Это повышенная чувствительность?
— Да. Она бывает периферическая в периферических волокнах и центральная — уже в коре, когда противоболевых эффектов нет. Это сложно устроенный процесс.
У человека снижается порог чувствительности к стимулам, которые могут вызвать головную боль.Анна ЦветковаНевролог
При мигрени это заложено генетически — так у людей с мигренью устроено ядро тройничного нерва в центральной нервной системе. Когда он активизируется, болит голова, чисто технически там происходит асептическое воспаление. Выделяются специфические белки, они вызывают ощущение боли.
У людей с мигренью во время мигренозной атаки в крови повышен уровень некоторых пептидов, в частности, CGRP (Calcitonin gene-related peptide — пептид, связанный с геном кальцитонина. — Примеч. ред.).
Именно этот механизм развития боли при мигрени с недавних пор стал часто обсуждаться — появились препараты, которые воздействуют на это звено.
— Получается, это специфика тройничного нерва?
— Не только самого нерва, а его ядра и связанных с ним структур в головном мозге.
Из принципиально важного про механизм мигрени: она не связана с патологиями сосудов, как и головная боль напряжения. Я говорю про два самых частых вида головной боли. Поэтому сосуды лечить не нужно ни при мигрени, ни при другой частой головной боли, в принципе.
Второй момент: человек к мигрени предрасположен, он так устроен генетически, поэтому взять и вырезать ее, как аппендицит, невозможно.
— Означает ли мигрень, что у человека в организме что-то не так?
— Нет, она не свидетельствует о других проблемах со здоровьем.
Но если мигрень переходит в хроническую форму, и человек испытывает головную боль половину месяца или больше, то нужно искать у такого человека тревогу и депрессию. Потому что у этих заболеваний похожие механизмы развития.
Поэтому боль мы часто лечим антидепрессантами — только определенными и в нужных дозировках. Если боль становится хронической, часто надо искать эту психическую составляющую и тоже ее лечить — без этого не вылечить хроническую боль.
Хроническая головная боль напряжения — это очень часто какая-то психиатрия — либо депрессия, либо что-то более сложное. Там обязательно нужен психиатр и обязательны антидепрессанты, она гораздо тяжелее лечится, чем мигрень.
— Если вы говорите пациенту: «Вам надо поискать причину вместе с психиатром», — что он отвечает? Бывают люди, которые негативно на это реагируют?
— У меня таких пациентов не было уже давно. Категорически негативных реакций нет. Я же не говорю: «Вам к психиатру». Это все-таки долгий прием, ситуация обсуждается. Есть скрининговые тесты, критерии депрессии, то, о чем нужно расспрашивать, выявлять. Потом нужно смотреть на пациента — могут быть параллельно еще какие-то состояния, болезни.
Приходит, допустим, женщина лет 60, у нее мигрень, гипертония, сахарный диабет, есть ожирение, она недавно овдовела, плохо спит — там масса факторов, на которые надо воздействовать, кроме мигрени самой по себе. Она не симптом каких-то заболеваний, но ее течение может ухудшаться при ухудшении общего здоровья, как физического, так и психического.
— Это неправильно, но с мигренью всегда есть такие вилы — ее приступы нужно купировать обязательно.
Головная боль напряжения относительно легкая. Ты вышел, прогулялся, сменил обстановку, отдохнул, расслабился, она прошла. Лег спать — прошла. Ее описывают как немножко сжимающую, как тугая шапка или каска, обруч. Но принцип такой: ушло напряжение, и ушла головная боль. С такой эпизодической болью к врачу не ходят, если она не частая. Если она частая и хроническая (от 15 дней в месяц и более), то надо записываться к неврологу, а потом иногда и к психиатру.
При мигрени есть лечение, направленное на купирование приступов. Их нужно купировать правильно.Анна Цветкованевролог
Во-первых, рано; во-вторых, препаратом в правильной дозе.
Триптаны — хорошо исследованные препараты, у них есть определенные дозировки, их нужно придерживаться, не надо пить полтаблетки.
«Я выпью полтаблетки цитрамона, а если не поможет, еще половину», — это все с мигренью не работает. Препараты нужно принимать своевременно, в полной дозе, запивать водой в достаточном количестве, а не так: проглотил и пошел, она где-то ползет по пищеводу 40 минут, еще развилась мигренозная атака, а пока препарат растворится и всосется, уже тошнит.
— Надо принимать таблетку, а не полтаблетки, с достаточным количеством воды? Не терпеть головную боль, если это возможно?
— Если человек понимает, что начинается мигрень, ее нужно купировать обязательно. Если она редкая, то можно купировать ее препаратами и не бояться выпить «эту ужасную таблетку».
Когда головная боль бывает очень часто (а раз в неделю — уже довольно часто) то становится понятно, что как-то ситуация нехорошо развивается.
Иногда человек говорит: «Нет, я часто таблетки не пью», — а потом оказывается, что в каждой сумке, конечно, лежит цитрамон или что-то еще (это не реклама цитрамона, просто его часто принимают). Если больше 8–10 дней приема триптанов или комбинированных анальгетиков в месяц или больше 15 других препаратов — аспирин, нурофен, — то высок риск развития вторичной головной боли из-за избыточного употребления препаратов. Мало того, что была мигрень, еще сверху добавляется лекарственная индуцированная головная боль, ее лечить очень тяжело.
Лекарственно-индуцированная головная боль — это когда кроме эпизодов привычной боли, практически ежедневно человек ходит с «тупой» головой, ему неприятно, он все время пьет обезболивающие, уже боится их не выпить. Но от того, что он много их пьет, ему становится хуже, потому что присоединяется вторая болезнь, которую тоже сложно лечить. Иногда ее лечат в стационаре, капают гормоны, чтобы снять эту привычку к анальгетикам, хотя это не наркотические, а самые обычные препараты.
Лекарственно индуцированная боль требует лечения, контроля, регулярного посещения врача, пока ты из этого состояния не выйдешь.Анна Цветкованевролог
Некоторые из него и не выходят, просто не находят в себе сил с этим справиться.
Если мы говорим про методы профилактики, профилактическое лечение должно повлиять на приступы, как минимум сделать их в два раза реже, сделать более восприимчивыми к обезболивающим таблеткам, чтобы они быстро и эффективно купировали приступы и сделать их в целом полегче, чтобы дни с головной болью были менее тяжелые.
— Допустим, я пью по такой схеме — 10 таблеток в месяц. И не пить очень страшно, и непонятно, как убирать.
— Тогда нужно рассмотреть как медикаментозную профилактику (это профилактическая терапия), так и немедикаментозную (о ней можем позже поговорить). Это некоторые кардиологические препараты — бета-блокаторы; препарат от артериального давления, который действует на мигрень; это противоболевые антидепрессанты, которые показали эффективность в отношении мигрени; это один противоэпилептический препарат.
Конечно, есть определенные ограничения к применению этих препаратов. Обычно нужен индивидуальный подбор терапии, не всем подходят бета-блокаторы, мало кому вообще подходит этот противоэпилептический препарат из-за того, что когнитивные функции при нем снижаются, соображать тяжело — работающий активный человек, скорее всего, откажется от такой терапии.
Сейчас есть антитела к рецепторам воспалительного белка CGRP, делаются инъекции один раз в месяц, они блокируют рецепторы к этому белку, он не может воздействовать на свою «точку приложения», соответственно, нет боли.
— Я читала, что у ботокса есть побочный эффект — это расслабление мышц и снижение головной боли.
— Ботокс работает только при хронической мигрени. То есть, если у человека 8 дней в месяц болит голова, протокол ботулинотерапии не сработает. Если у него от 15 дней боли и более (есть критерии отбора на эту терапию), тогда сработает. Раз в три месяца определенная высокая доза ботулотоксина A вводится по конкретным точкам, есть протокол, PREEMPT 31–39 точек. Процедура повторяется каждые три месяца.
— Ботокс расслабляет какие-то мышцы?
— Расслабляет, да. Инъекции делаются по кругу в области головы и в трапециевидные мышцы. Ботокс уменьшает ту самую сенситизацию, периферическую гиперчувствительность нервов. Также он блокирует восприимчивость в чувствительных волокнах к тем же самым воспалительным белкам, эти рецепторы, CGRP.
Но все равно, сказать, что есть какое-то универсальное средство от мигрени, едва ли возможно. Да, есть антитела к CGRP. Это, конечно, революция в лечении мигрени. Из-за высокой цены эта терапия не всем доступна, но она очень эффективна.
— Расскажите, пожалуйста, подробнее об антителах.
— Это подкожные инъекции, которые делаются один раз в месяц. Человек приходит в клинику, ему делают укол. В каком-то обозримом будущем они будут, скорее всего, доступны в аптеках, чтобы можно было первую инъекцию сделать в клинике и оценить переносимость, и дальше уже делать самому себе, потому что технически это очень просто.
При мигренозной атаке мы чувствует сильную боль в том числе потому, что «воспалилось» ядро тройничного нерва, выделяется болевой белок, он называется кальцитонин-ген связанный пептид (КГСП) или CGRP. К его рецепторам сделали антитела, то есть к тем местам в клетках, куда он присоединяется — к его точкам приложения, простым языком. Когда они заблокированы, он, соответственно, не может на них воздействовать. И боли нет.
— Это дорого?
— Дороже, чем бета-блокаторы и антидепрессанты, 17 тысяч рублей в месяц стоит одна инъекция, курс лечения предполагает 6–12 месяцев терапии. В нашей стране эта терапия значительно дешевле, чем в США и в Европе. Российские производители в 2020 году вышли на наш рынок, и сейчас эта терапия довольно доступна по сравнению с другими странами. Там она еще дороже, но, правда, входит в страховку, там другая система.
— В идеале, надо сначала месяц вести дневник головной боли, чтобы четко понимать, сколько дней в месяц у вас с болью и таблетками.
— Что должно быть в этом дневнике?
— Два самых важных пункта: сколько дней в месяц болела голова — неважно, тяжелая или легкая боль — и сколько дней пил таблетки. Для первого раза эта информация очень важна, и уже ее достаточно.
Можно использовать «Мигребот» в Телеграме, можно завести себе красивую табличку или скачать ее где-то, и там писать.
— Что такое «Мигребот»?
— «Мигребот» — это прекрасное изобретение московской Университетской клиники головной боли, это бот в Телеграме или в мессенджере Facebook, который спрашивает вас (вы сами задаете время для этих вопросов): «Болела ли у вас сегодня голова?» Вы отвечаете — да/нет, голосовалка. Он спрашивает: «Пили ли вы таблетки?» Вы пишете: «Пила нурофен 400 мг». Отмечаете: «Помогло/не помогло?»
Вы даете в «Мигреботе» адрес электронной почты, можно дать адрес электронной почты врача. Я стала давать пациентам на приеме свой электронной адрес, и перед следующим приемом пациент присылает на мою почту отчет из «Мигребота», то есть мне приходит уже готовая таблица. К примеру, мы видим, что в июне было 20 дней с болью, в сентябре — 25, в октябре пациент начал профилактическую терапию, все то же самое, ничего не помогло, потом мы поменяли терапию, и приступы стали реже. Там всю динамику можно отследить.
Если не вести дневник головной боли, невозможно понять, сколько пил таблеток. Потому что если таблетка помогла, все — ты забыл, что ее принял. И потом на приеме сидишь: «Ну, не знаю, четыре или пять я приняла, может, шесть или восемь».
— Надо ли указывать в дневнике какие-то факторы стресса, погоды, более детально искать причину боли?
— Да, это все можно и нужно тоже указывать, в том числе, в «Мигреботе», он спрашивает: «Хотите что-то рассказать про приступы?» Вы выбираете «да». И он выдает вам варианты самых частых триггеров. Удобно, что не надо писать, заполнять, можно просто пальцем потыкать, что было: тревога, стресс, недосып, пересып, алкоголь… Либо можно добавить что-то свое, дописать.
У нас в клинике (я работаю в «Семейной» на Киевской) есть готовые материалы для пациентов в бумажном виде — некоторым нравится вести таблички, ставить крестики, писать себе: «Вино, один бокал, легла спать в 23:00, боль на 9 баллов».
— Важно внимательно и честно оценивать свое состояние. Недавно у моей знакомой был сильный гипертонический приступ, потом врачи, не найдя никакой причины, спросили: «Может быть, это у вас от нервов?» Она говорит: «Я не нервничала». А буквально за пару дней до этого у ее мужа была сложная операция. Я говорю: «Как ты не нервничала? Ведь муж был в больнице на операции!» — «Ну, может быть». Человек иногда сам не понимает, что у него был стресс.
— Да. Дневник позволяет узнать свой организм и его реакции на какие-то вещи. Это очень важно, потому что, уже исходя из этого, можно искать подходы к немедикаментозному купированию приступов.
Например, человеку прописывают физическую нагрузку — есть такая штука: чем больше физической активности, тем меньше хронической боли. Лечение любой боли и депрессии предполагает все-таки регулярную физическую активность — не какой-то яростный кроссфит и подъемы тяжестей, но хотя бы полчаса в день резво пошевелиться нужно обязательно.
— Коллега рассказала, что с тех пор, как начала ежедневно бегать, у нее полностью ушли многолетние мигрени. Она говорит: «Теперь боюсь бросать бегать».
— Правильно, не надо бросать бегать, надо закрепить результат и полгодика побегать еще. Такого много, просто надо найти, что подходит. В том же дневнике отмечать: «у меня была силовая тренировка», или «я бегала», или «от этой тренировки я очень устала, стало еще хуже, голова болела». Либо наоборот, вы подобрали что-то, что вам подходит, и вы видите, как головные боли становятся реже, смотрите, в каком ритме лично вам нужно тренироваться. Сколько кофе можно выпить, чтобы не заболела голова.
Есть очень много нюансов обычной бытовой жизни, которые влияют на течение головной боли.
— Запахи, например, могут быть триггерами головной боли?
— Некоторые пациенты говорят, что да — у них запахи провоцируют боль. Может быть, это не триггеры. Когда постепенно начинается мигрень, чувствительность ко всему повышается. Это может быть симптомом начинающейся мигрени, когда кажется, что сейчас был резкий запах — он добил, и голова заболела.
Но мигрень начинается раньше, чем болит голова — с не очень хорошего общего состояния, оно постепенно ухудшается, и присоединяется головная боль, либо аура и головная боль. И потом уже, после мигрени, человек себя неважно чувствует. Даже если он купировал приступ быстро, это не всегда улучшает самочувствие в целом.
Болезнь эта не самая приятная.
От мигрени никто не умер, но она портит качество жизни.Анна Цветкованевролог
— Да, у детей болит голова. Мигрень — это вообще болезнь молодого возраста, она часто возникает либо в пубертате, либо даже может быть у маленьких детей, у школьников и дошкольников. Она может выглядеть по-другому, это может быть двусторонняя боль. Мигрень у взрослых часто — односторонняя головная боль. У детей обычно просто вся голова болит.
Также у детей бывают мигрени с периодической болью в животе и рвотой. Надо идти с ребенком к неврологу и в любом случае разбираться — исключать вторичные головные боли, нужен осмотр врача.
— Как лечить детей в этом случае?
— Можно принимать лекарства, но не триптаны, конечно. У многих боль хорошо купируется обычными, разрешенными для детей препаратами.
У детей нужно пересматривать образ жизни: количество сна, отдыха, той же физической активности — это очень сильно влияет, как и эмоциональный фон.
Здесь те же подходы, что ко взрослым, просто за вычетом ряда препаратов, которые детям не дают.
Конечно, не надо лечить мигрень ноотропами, сосудистыми препаратами — ни детям, ни взрослым. Не надо проводить курсы уколов, лечение, улучшающее питание мозга, всякие экстракты разных мозгов крупных млекопитающих, свиней, коров и прочее — это не работает.
— Это миф. Не болезнь, а диагноз, в который сваливаются жалобы на все подряд — здесь и головные боли, и просто усталость, и депрессия, и анемия. Все, что угодно, под ВСД может пройти — и патология щитовидной железы, и начало сахарного диабета.
Любые жалобы, связанные со слабостью, утомляемостью, плохим самочувствием и учащенным сердцебиением, головной болью и обмороками, списываются на ВСД. В общем, это не совсем правильно. Нужен нормальный диагноз, и тогда уже адекватный подход к человеку с этими жалобами.
— Если невролог говорит про вегетососудистую дистонию, то надо менять врача?
— К сожалению, да.
— Нас спрашивают: если у ребенка начинает болеть голова, когда надо решать сложные задачи или когда вызывают к доске, что это означает?
— Я не детский врач, сразу скажу, но я примерно представляю себе ситуацию. Наверное, надо как-то психологически с этим работать, потому что человек настолько напрягается от необходимости выйти к доске, что это буквально провоцирует головную боль. Что такого — выйти к доске, почему это настолько пугает, тревожит? Плохо ты ответил, ну, и что?
— Остеопатия возможна при боли спине. При мигрени она неэффективна, потому что напомню, мигрень — это генетически обусловленная головная боль, к ней есть предрасположенность, человек уже так устроен, у него так работает нервная система. Боль никак не связана ни с костями, ни с мышцами, ни со связками, ни с межпозвонковыми дисками/грыжами/протрузиями, ни с сосудами, которые несут кровь в голову.
Второй момент: ничто не пережимает нам никакие артерии в шее от того, что мы долго сидим, таскали тяжести, крутили головой или что-то такое. За исключением острых скоропомощных ситуаций, вроде диссекции — расслоения стенки артерии и развития на этом фоне ишемического инсульта, но там уже не до мигрени, как вы понимаете.
Остеохондроз сам по себе, который очень разошелся везде как медицинский термин, на самом деле означает заболевание детского и юношеского возраста, определенную деформацию в грудном отделе позвоночника, которую исправляют ортопеды. Или не исправляют, если в этом нет необходимости. Когда это все закостенело, уже все. Остеохондроз — это не боль в шее, остеохондроз — это не грыжи, протрузии и прочие дегенеративные или, как еще говорят, возрастные изменения в позвоночнике.
Бороться с остеохондрозом — это как бороться с сединой, с морщинами или с какими-то другими обычными изменениями тела в течение жизни.
Чтобы позвоночник и мышцы не болели, нам нужно опять же регулярно двигаться, нужна физическая активность. Всякие находки на МРТ — просто протрузии, небольшие грыжи, когда мы видим четко, что это грыжа, здесь слева корешок, болит левая нога или рука, и грыжу надо убрать — это уже к нейрохирургу, и тогда у вас пройдет. Если у вас не такая картинка, а просто часто болит спина, вы пошли, сделали МРТ, а там все в грыжах, то не из-за грыж она болит. Посмотрите на них, забудьте и идите в спортзал, на лечебную физкультуру, в бассейн.
Массаж не может помочь при воздействии на мигрень, но когда человек уделяет себе внимание, отводит себя на массаж и там расслабляется, это в некотором роде снимает общее напряжение, это один из вариантов релаксации.
Способы расслабления и всевозможная тренировка себя расслаблять теми способами, которые вам подходят, очень положительно влияют на течение болевых синдромов, в том числе, и мигрени.
— Может ли МРТ в ситуации с головной болью показать, что в голове что-то не так, или нет смысла ее делать?
— Она покажет. Почти у всех людей с мигренью есть какие-то сосудистые мелкие очаги в голове, они пугают пациентов, потому что в заключении написано: «МР-картина энцефалопатии, единичные сосудистые очаги». И начинается: сосуды плохие, надо их лечить. Но эти очаги себя никак не проявляют. И не имеют клинического значения — пока непонятно, о чем они. Скорее всего, ни о чем.
У людей, у которых мигрень с аурой, несколько выше риск ишемического инсульта, но это крошечные цифры.Анна ЦветковаНевролог
И там есть нюансы: не надо курить, не надо при мигрени с аурой принимать комбинированные оральные контрацептивы, чтобы инсульт не случился.
Нужна ли МРТ при головной боли?.. Когда человек приходит на прием в первый раз и описывает свою мигрень — мигрень пугает, она может быть настолько сильной, что кажется, что там или опухоль, или аневризму разорвало — МРТ не нужно. Первичная головная боль диагностируется в интервью с пациентом. С ним разговариваешь, выясняешь массу разных моментов, и, исходя из этого, мы получаем диагноз, какая это головная боль. В большинстве случаев не надо приходить на прием с МРТ.
Иногда, если это какая-то редкая головная боль, может быть необходимо дообследование, но на приеме решается, что это будет — МР-ангиография, МРТ с контрастом, прицельная МРТ какого-нибудь кавернозного синуса или нерва какого-то, точки выхода в основании головного мозга. Это нужно делать уже на очном осмотре пациента, слушать его в первую очередь, смотреть и тогда уже решать. Обычно при мигрени, при головной боли напряжения не нужно никакое МРТ.
— Вы говорите: слушать пациента, смотреть его… Кажется, так редко это бывает на врачебных приемах, когда разбираются с твоей головной болью.
— Время приема может быть действительно ограничено, тогда надо действовать строго по этим вопросам: сколько дней с болью, сколько без боли, сколько вы пьете таблетки, и четко спрашивать по критериям. В любом случае, эти вопросы должны быть заданы.
— Несколько лет назад я брала интервью у одного американского врача, его называют одним из прототипов доктора Хауса, он хороший диагност. Он рассказывал, что у него есть список из 100 вопросов или даже больше, на которые пациенты отвечают до приема. И там были необычные. Например, у женщины с головной болью в опроснике был такой вопрос: не было ли в вашей квартире или доме недавно какого-то глобального ремонта и перепланировки? Она ответила: да. Она себе спальню сделала на месте бывшей кухни. И выяснилось, газовая труба была как-то плохо запаяна — у нее в комнате была утечка газа. Она стала причиной ее плохого состояния. Насколько важно все эти детали замечать.
Фактор, который люди часто отмечают — погодные условия. Знаю, что многие врачи довольно скептически относятся к метеозависимости и считают, что перемены погоды ни на что особо не влияют. Какая у вас точка зрения?
— Официально не доказано влияние погоды на частоту головной боли или чего-то еще. Метеозависимости физиологически не существует.
Тем не менее, судя по опросам и дневникам, изменение погоды часто расценивается как триггер.
Как я к этому отношусь? Никак. Человек для себя отметил — пожалуйста, если он так чувствует, пусть. На это все равно повлиять нельзя, это не модифицируемый фактор. Мы же не можем повлиять на климат, на погоду, если только не переехать куда-нибудь в Таиланд.
На приеме я с людьми не спорю: есть метеозависимость или нет. Допустим, она есть. Что дальше? Все равно с этим сделать ничего нельзя. Если в этот день мигрень, ее нужно купировать. Если она четыре или десять раз в месяц, нужна профилактическая терапия, и не важно, зависит она от погоды или нет.
— Да, надо научиться правильно купировать приступы, но опять же эти два, три, четыре раза могут быть разные. Это может быть три часа с болью или четыре, а мигрень может продолжаться до трех суток. Или человек может сказать: «У меня болит голова два раза в месяц, но эти два раза по 72 часа». Тогда уже тоже надо рассматривать вопросы профилактики.
— Если голова болит очень сильно, со рвотой или какими-то еще тяжелыми симптомами, это как-то влияет на общую картину?
— Это влияет. Те, у кого мигренозные атаки доходят до такой степени — рано не купировались по какой-то причине либо неправильно купировались, либо просто очень быстро развился приступ и настолько все разошлось, что не сработали препараты — просто выпадают из жизни пара дней.
— Влияет ли такая картина на подход к лечению?
— Влияет, конечно, добавляются противорвотные препараты. Если это менструальная мигрень, о которой женщина точно знает, что накануне первого дня цикла будет самый тяжелый приступ в месяц — там есть минипрофилактика, лекарство для купирования приступа начинают принимать за несколько дней до предполагаемого дня мигрени.
Вообще, стратегии очень разные. Сама по себе мигрень не только у каждого пациента своя — у одного и того же человека бывают разные типы приступов, и они могут по-разному купироваться. Поэтому как ее лечить универсально, конечно, ни в каком блоге не напишешь: пейте вот эту таблетку, и все будет ОК.
— Какой должен быть флажок, что надо идти к врачу и разбираться?
— Я всегда спрашиваю: «У вас голова болит с 15 лет, а почему вы сейчас решили к врачу прийти?» Разные бывают маячки. Кому-то это просто надоедает, у кого-то не очень сильные, но частые боли, он постоянно пьет обезболивающие, и кто-то ему сказал: «Почему ты таскаешь везде свои таблетки, сходи уже к доктору». Кого-то действительно выматывает частая головная боль или приступы тяжелые. У кого-то голова болит раз в полгода, но он захотел прийти и разобраться.
Есть «красные флаги» при головной боли, но это, скорее, информация для врачей. Это те ситуации, когда обязательно нужно назначить МРТ. Впервые возникшая после 50 лет головная боль; головная боль, при которой мы видим у человека какие-то другие неврологические симптомы — нарушение чувствительности, движений, координации, что-то еще — тогда мы подозреваем, что-то есть в головном мозге.
Если мы знаем, что этот человек ВИЧ-положительный, то может быть инфекционное поражение головного мозга. Если пациент с онкозаболеванием, мы тоже отправляем с какой-то вновь возникшей новой головной болью на МРТ, потому что надо искать поражение головного мозга. Если он долго принимал кортикостероиды, иммуносупрессивную терапию, это тоже показания к дообследованию.
Надо смотреть, какие есть симптомы. Если при головной боли есть лихорадка, если резко снизилась масса тела за последние полгода и голова болит долго, эти симптомы подразумевают наличие какой-то серьезной болезни.
Если всегда, с 18 лет, была мигрень такого-то типа, а сегодня голова болит вообще по-другому, не так, и еще глаз плохо видит, то есть изменился паттерн головной боли — тоже нужно разбираться. Повторюсь, нюансов очень много.
— Если головная боль сигнализирует о том, что у человека возникла опухоль мозга, это будет понятно только по МРТ?
— Нет. Во-первых, опухоль мозга — это некая штука в голове, которая будет давать очаговую неврологическую симптоматику. Когда что-то сдавливается, то та часть тела, которой сдавленный участок мозга управляет, будет меняться. Мы увидим разницу в силе в конечностях, мы увидим разницу в рефлексах и так далее. Либо эта головная боль будет сопровождаться симптомами нарушения зрения, тошнота там будет немножко другая, вдруг появятся ночные головные боли, или какие-то ранние утренние с тошнотой. Редкие виды головных болей почти всегда требуют МРТ, для того, чтобы исключить вторичные причины.
— Спрашивают: может ли мигрень перейти по наследству?
— Да. Бывает, что никого в роду нет с мигренью, а бывает, спрашиваешь, и слышишь: «Да, и мама, и бабушка. Мама все время лежала с полотенцем на голове, я помню». Обычно у пациентов с мигренью выявляются родственники с мигренью, почти у каждого.
— Конечно, такие пациенты есть. Просто это требует усилий и со стороны врача, и со стороны пациента, иначе это плохо работает. Опять же, есть много информации про мигрень. Про нее можно говорить просто часами. И не хватает этих 20 минут приема, и 30 тоже не всегда хватает. В идеале это должен быть часовой прием, по крайней мере, первый, чтобы выяснить все нюансы, и дальше пациенту нужно появляться, во-первых, чтобы информацию эту усвоить, и, во-вторых, свою информацию доктору принести, чтобы было понятно, с чем мы работаем.
Абсолютно реально вернуть контроль над болью — это цель лечения. Обычно люди приходят, когда они теряют контроль над своей мигренью, когда перестают работать таблетки, когда она уже портит жизнь так, что из-за нее приходится что-то откладывать. Вернуть контроль и сделать жизнь человека с мигренью нормальной реально.
— Какие еще есть профилактические меры, кроме физической активности и хорошего сна?
— Регулярное разнообразное питание, самый банальный ЗОЖ. Мигрень очень не любит, когда человек поел с утра и через восемь часов дико голодный в себя что-то затолкал, потому что весь день носился и не успел. Уже начинается головная боль.
Я предупреждаю вопрос: для некоторых необходим отказ от алкоголя, курение тоже влияет на мигрень.
Есть факторы, ухудшающие течение мигрени — это ожирение, это коморбидные депрессии и вообще психические расстройства.
В остальном, профилактические меры в отношении мигрени, как и любой хронической боли — это здоровый образ жизни: нормальное разнообразное питание, это качественный хороший сон, причем режимный — не пересыпание в выходные, когда за все будни надо отоспаться.
— Сколько часов надо спать?
— Кому сколько. От 6 до 8 часов нужно взрослому человеку, но у всех по-разному. Я так понимаю, что это зависит еще от количества детей, работы. Главное, чтобы каждый день это было примерно одинаковое время, а не так, что по 5–6 часов я сплю в будни и по 12 часов -— в выходные. Тогда выходные, скорее всего, будут запороты мигренью у людей, склонных к мигрени.
— Как раз нам пишут: «После рабочей недели утром в субботу, когда, казалось бы, выспался, болит голова, такое ощущение, что от пересыпа, бывает ли так?»
— Да, это частый триггер мигрени. Пересып — это очень плохо. Надо себе будильник заводить и в субботу тоже. Наверное, на час дольше поспать в день не критично, немножко больше отдохнуть, но поспать на 3–4 часа дольше — это плохо.
— Наверное, в таком случае, лучше ложиться раньше?
— Лучше ложиться раньше, да. Просто, мне кажется, это не для всех возможно. Лучше жить в деревне, лучше пить парное молоко.
Хорошо работают техники релаксации, осознанности, медитации. Для чего это нужно? Чтобы убрать тревогу.
Анна Цветкова
невролог
Вообще, психотерапия нужна обязательно, если боль хроническая. В плане работы с болью — когнитивно-поведенческая психотерапия, и управление стрессом.
Есть триггер — психоэмоциональное напряжение, то он управляемый. Нужно себя с помощью психотерапевта обучить работать со стрессом так, чтобы он не причинял такого физического страдания. Это все, конечно, работа длительная, но параллельно с препаратами она дает хороший результат.
— Знакомый рассказывал, что у него был инфаркт в очень раннем возрасте, ему едва исполнилось сорок лет. После этого он освоил всевозможные техники очень быстрого расслабления: «Я просто стресс вижу на входе, и умею быстро как-то расслабляться, успокаиваться, я сразу понимаю, что происходит».
— Да, это очень важно. Препараты для профилактики, когда мы подбираем терапию, очень эффективны. Допустим, человек полгода прилежно принимал антидепрессанты для лечения мигрени или антитела колол, инъекции делал, или ботокс. Год лечился, супер — приступов нет, один в месяц, купируется легко. Но все, что было кроме этого, осталось — тревога, депрессия, потому что противоболевыми антидепрессантами депрессию не лечат, ими лечат боль, там недостаточно дозы для коррекции нарушений настроения.
Отменяем препараты, результат прекрасный, но если за это время не были решены эти немедикаментозные моменты — сон, физическая активность, еда, управление стрессом и прочее — человек остался тот же самый, и есть предпосылки к тому, что постепенно мигрень будет возвращаться. Поэтому лечение медикаментозное обязательно необходимо подкреплять усилиями по изменению образа жизни. Эти рекомендации нельзя игнорировать.
Почему болит голова
— Анна, какие бывают типы головной боли? И как понять, что все серьезно?— Головные боли можно поделить на первичные и вторичные. Первичные — это те, у которых нет какой-то причины, которую можно убрать.
Вторичные — это когда такая причина существует, есть то, из-за чего болит голова. Эти причины могут быть разными — это может быть синусит, опухоль, кровоизлияние, аневризма — что угодно. То, что можно устранить механически или медикаментозно, чтобы ушла головная боль.
Часто люди приходят и говорят: «Почему у меня болит голова? Я не могу найти причину мигрени». Но это же классно, когда нет причины боли, которую можно найти.Анна Цветкованевролог
Когда мы имеем дело с первичными головными болями и нет каких-то других состояний и заболеваний, их вызывающих, то мы лечим сами головные боли. Часто врачи слышат претензию: «Вы же просто лечите боль». В случае с первичной головной болью, действительно, это так — мы просто лечим боль.
Это такая болезнь — головная боль. Либо это мигрень, либо это головная боль напряжения, либо какая-то из относительно редких головных болей. Например, с кластерной головной болью я видела за всю свою жизнь только двух пациентов в стационаре. Я ее, конечно, узнаю и не перепутаю ни с чем, это сложно забыть.
Все эти головные боли первичные, нет никакой штуки в голове, которая их вызвала, ничего нельзя убрать, отрезать. Надо лечить саму по себе головную боль, учиться ею управлять и ее контролировать.
— Мы привыкли говорить, что боль — это симптом, она указывает: что-то не так. Почему тогда возникает первичная головная боль?
— Возьмем ту же самую мигрень — пример яркий, потому что в основном, с ней приходят на прием (если это не редкий вариант головной боли). Поясним коротко, как эта боль устроена.
У нас есть часть нервной системы, которая посылает информацию о повреждении тканей. Например, вы порезали палец или ударили его (мизинцем стопы об угол наверное, все ударялись хотя бы раз). Эта боль очень сильная — на пальце — порез, или мизинец посинел — но минут через десять, а то и раньше, она проходит. Мы же не ходим все то время, пока не затянется царапина или порез, с такой же сильной болью, как в момент травмы? Почему? Потому что есть система, которая передает информацию в головной мозг о том, что сейчас мы поранились, тут у нас больно, что-то случилось, надо убрать руку от острого, от горячего. Но есть и система, которая подавляет это ощущение боли — невозможно жить и постоянно чувствовать, как у тебя, пока не заживет, болит разрезанная подушечка пальца или ушибленный мизинец. Если снова его задеть, будет больновато, но это не та же самая острая боль — порог чувствительности повышается, и это не ощущается так остро. Так работает противоболевая система.
Если у человека начинает часто болеть голова — это сигнал о том, что «противоболевая» система не работает нормально. Чувствительностью лица и головы у нас управляет тройничный нерв. Система тройничного нерва — это его ядро, ветви, пути, которые передают информацию дальше — в центральный процессор, в кору головного мозга. И при мигрени именно ядро тройничного нерва «запускает» боль.
Связана ли боль со стрессом
— Головная боль возникает, как и любая другая, в ответ на какие-то стимулы — стресс, избыток сна, алкоголь и так далее. Люди ведут дневники головной боли, они для себя выявляют триггеры приступов головной боли. У кого-то это избыток кофе, у кого-то — стресс, в том числе, положительный — например, вы защитили диссертацию, очень обрадовались, а следующие сутки лежите с мигренью, потому что много было эмоций, напряжения, триггер снес болевой порог.Порог чувствительности к этим триггерам при частой головной боли снижается. Это происходит в системе тройничного нерва, которая управляет нашей болевой чувствительностью. Но подавляющих эффектов недостаточно при учащающихся эпизодах головной боли, при ее хронизации.
Получается, что ядро тройничного нерва все чаще и чаще активизируется. Оно может активизироваться самостоятельно в ответ на какие-то стимулы, неочевидные для человека без мигрени. Например, у кого-то участие в прямом эфире первый раз в жизни — волнительное событие — не вызовет головную боль, а у кого-то вызовет.
— Может ли человек не осознавать, что испытывает стресс, а головная боль — свидетельствовать об этом?
— Да, психоэмоциональное напряжение — самый частый триггер головной боли.
— В наших силах выявить стрессовые ситуации, ведя дневник головной боли?
— Да, это очень важно. Такая «гиперчувствительность» к провокаторам боли называется сенситизация.
— Это повышенная чувствительность?
— Да. Она бывает периферическая в периферических волокнах и центральная — уже в коре, когда противоболевых эффектов нет. Это сложно устроенный процесс.
У человека снижается порог чувствительности к стимулам, которые могут вызвать головную боль.Анна ЦветковаНевролог
При мигрени это заложено генетически — так у людей с мигренью устроено ядро тройничного нерва в центральной нервной системе. Когда он активизируется, болит голова, чисто технически там происходит асептическое воспаление. Выделяются специфические белки, они вызывают ощущение боли.
У людей с мигренью во время мигренозной атаки в крови повышен уровень некоторых пептидов, в частности, CGRP (Calcitonin gene-related peptide — пептид, связанный с геном кальцитонина. — Примеч. ред.).
Именно этот механизм развития боли при мигрени с недавних пор стал часто обсуждаться — появились препараты, которые воздействуют на это звено.
— Получается, это специфика тройничного нерва?
— Не только самого нерва, а его ядра и связанных с ним структур в головном мозге.
Из принципиально важного про механизм мигрени: она не связана с патологиями сосудов, как и головная боль напряжения. Я говорю про два самых частых вида головной боли. Поэтому сосуды лечить не нужно ни при мигрени, ни при другой частой головной боли, в принципе.
Второй момент: человек к мигрени предрасположен, он так устроен генетически, поэтому взять и вырезать ее, как аппендицит, невозможно.
— Означает ли мигрень, что у человека в организме что-то не так?
— Нет, она не свидетельствует о других проблемах со здоровьем.
Но если мигрень переходит в хроническую форму, и человек испытывает головную боль половину месяца или больше, то нужно искать у такого человека тревогу и депрессию. Потому что у этих заболеваний похожие механизмы развития.
Поэтому боль мы часто лечим антидепрессантами — только определенными и в нужных дозировках. Если боль становится хронической, часто надо искать эту психическую составляющую и тоже ее лечить — без этого не вылечить хроническую боль.
Хроническая головная боль напряжения — это очень часто какая-то психиатрия — либо депрессия, либо что-то более сложное. Там обязательно нужен психиатр и обязательны антидепрессанты, она гораздо тяжелее лечится, чем мигрень.
— Если вы говорите пациенту: «Вам надо поискать причину вместе с психиатром», — что он отвечает? Бывают люди, которые негативно на это реагируют?
— У меня таких пациентов не было уже давно. Категорически негативных реакций нет. Я же не говорю: «Вам к психиатру». Это все-таки долгий прием, ситуация обсуждается. Есть скрининговые тесты, критерии депрессии, то, о чем нужно расспрашивать, выявлять. Потом нужно смотреть на пациента — могут быть параллельно еще какие-то состояния, болезни.
Приходит, допустим, женщина лет 60, у нее мигрень, гипертония, сахарный диабет, есть ожирение, она недавно овдовела, плохо спит — там масса факторов, на которые надо воздействовать, кроме мигрени самой по себе. Она не симптом каких-то заболеваний, но ее течение может ухудшаться при ухудшении общего здоровья, как физического, так и психического.
Как лечить мигрень — антидепрессанты, ботокс и другие методики
— Какие существуют стратегии лечения мигрени? Просто глушить обезболивающими неправильно?— Это неправильно, но с мигренью всегда есть такие вилы — ее приступы нужно купировать обязательно.
Головная боль напряжения относительно легкая. Ты вышел, прогулялся, сменил обстановку, отдохнул, расслабился, она прошла. Лег спать — прошла. Ее описывают как немножко сжимающую, как тугая шапка или каска, обруч. Но принцип такой: ушло напряжение, и ушла головная боль. С такой эпизодической болью к врачу не ходят, если она не частая. Если она частая и хроническая (от 15 дней в месяц и более), то надо записываться к неврологу, а потом иногда и к психиатру.
При мигрени есть лечение, направленное на купирование приступов. Их нужно купировать правильно.Анна Цветкованевролог
Во-первых, рано; во-вторых, препаратом в правильной дозе.
Триптаны — хорошо исследованные препараты, у них есть определенные дозировки, их нужно придерживаться, не надо пить полтаблетки.
«Я выпью полтаблетки цитрамона, а если не поможет, еще половину», — это все с мигренью не работает. Препараты нужно принимать своевременно, в полной дозе, запивать водой в достаточном количестве, а не так: проглотил и пошел, она где-то ползет по пищеводу 40 минут, еще развилась мигренозная атака, а пока препарат растворится и всосется, уже тошнит.
— Надо принимать таблетку, а не полтаблетки, с достаточным количеством воды? Не терпеть головную боль, если это возможно?
— Если человек понимает, что начинается мигрень, ее нужно купировать обязательно. Если она редкая, то можно купировать ее препаратами и не бояться выпить «эту ужасную таблетку».
Когда головная боль бывает очень часто (а раз в неделю — уже довольно часто) то становится понятно, что как-то ситуация нехорошо развивается.
Иногда человек говорит: «Нет, я часто таблетки не пью», — а потом оказывается, что в каждой сумке, конечно, лежит цитрамон или что-то еще (это не реклама цитрамона, просто его часто принимают). Если больше 8–10 дней приема триптанов или комбинированных анальгетиков в месяц или больше 15 других препаратов — аспирин, нурофен, — то высок риск развития вторичной головной боли из-за избыточного употребления препаратов. Мало того, что была мигрень, еще сверху добавляется лекарственная индуцированная головная боль, ее лечить очень тяжело.
Лекарственно-индуцированная головная боль — это когда кроме эпизодов привычной боли, практически ежедневно человек ходит с «тупой» головой, ему неприятно, он все время пьет обезболивающие, уже боится их не выпить. Но от того, что он много их пьет, ему становится хуже, потому что присоединяется вторая болезнь, которую тоже сложно лечить. Иногда ее лечат в стационаре, капают гормоны, чтобы снять эту привычку к анальгетикам, хотя это не наркотические, а самые обычные препараты.
Лекарственно индуцированная боль требует лечения, контроля, регулярного посещения врача, пока ты из этого состояния не выйдешь.Анна Цветкованевролог
Некоторые из него и не выходят, просто не находят в себе сил с этим справиться.
Если мы говорим про методы профилактики, профилактическое лечение должно повлиять на приступы, как минимум сделать их в два раза реже, сделать более восприимчивыми к обезболивающим таблеткам, чтобы они быстро и эффективно купировали приступы и сделать их в целом полегче, чтобы дни с головной болью были менее тяжелые.
— Допустим, я пью по такой схеме — 10 таблеток в месяц. И не пить очень страшно, и непонятно, как убирать.
— Тогда нужно рассмотреть как медикаментозную профилактику (это профилактическая терапия), так и немедикаментозную (о ней можем позже поговорить). Это некоторые кардиологические препараты — бета-блокаторы; препарат от артериального давления, который действует на мигрень; это противоболевые антидепрессанты, которые показали эффективность в отношении мигрени; это один противоэпилептический препарат.
Конечно, есть определенные ограничения к применению этих препаратов. Обычно нужен индивидуальный подбор терапии, не всем подходят бета-блокаторы, мало кому вообще подходит этот противоэпилептический препарат из-за того, что когнитивные функции при нем снижаются, соображать тяжело — работающий активный человек, скорее всего, откажется от такой терапии.
Сейчас есть антитела к рецепторам воспалительного белка CGRP, делаются инъекции один раз в месяц, они блокируют рецепторы к этому белку, он не может воздействовать на свою «точку приложения», соответственно, нет боли.
— Я читала, что у ботокса есть побочный эффект — это расслабление мышц и снижение головной боли.
— Ботокс работает только при хронической мигрени. То есть, если у человека 8 дней в месяц болит голова, протокол ботулинотерапии не сработает. Если у него от 15 дней боли и более (есть критерии отбора на эту терапию), тогда сработает. Раз в три месяца определенная высокая доза ботулотоксина A вводится по конкретным точкам, есть протокол, PREEMPT 31–39 точек. Процедура повторяется каждые три месяца.
— Ботокс расслабляет какие-то мышцы?
— Расслабляет, да. Инъекции делаются по кругу в области головы и в трапециевидные мышцы. Ботокс уменьшает ту самую сенситизацию, периферическую гиперчувствительность нервов. Также он блокирует восприимчивость в чувствительных волокнах к тем же самым воспалительным белкам, эти рецепторы, CGRP.
Но все равно, сказать, что есть какое-то универсальное средство от мигрени, едва ли возможно. Да, есть антитела к CGRP. Это, конечно, революция в лечении мигрени. Из-за высокой цены эта терапия не всем доступна, но она очень эффективна.
— Расскажите, пожалуйста, подробнее об антителах.
— Это подкожные инъекции, которые делаются один раз в месяц. Человек приходит в клинику, ему делают укол. В каком-то обозримом будущем они будут, скорее всего, доступны в аптеках, чтобы можно было первую инъекцию сделать в клинике и оценить переносимость, и дальше уже делать самому себе, потому что технически это очень просто.
При мигренозной атаке мы чувствует сильную боль в том числе потому, что «воспалилось» ядро тройничного нерва, выделяется болевой белок, он называется кальцитонин-ген связанный пептид (КГСП) или CGRP. К его рецепторам сделали антитела, то есть к тем местам в клетках, куда он присоединяется — к его точкам приложения, простым языком. Когда они заблокированы, он, соответственно, не может на них воздействовать. И боли нет.
— Это дорого?
— Дороже, чем бета-блокаторы и антидепрессанты, 17 тысяч рублей в месяц стоит одна инъекция, курс лечения предполагает 6–12 месяцев терапии. В нашей стране эта терапия значительно дешевле, чем в США и в Европе. Российские производители в 2020 году вышли на наш рынок, и сейчас эта терапия довольно доступна по сравнению с другими странами. Там она еще дороже, но, правда, входит в страховку, там другая система.
Зачем вести дневник головной боли
— Если я постоянно принимаю таблетки от головной боли, и уйти с них страшно, то надо идти к неврологу и подбирать какие-то заместительные препараты?— В идеале, надо сначала месяц вести дневник головной боли, чтобы четко понимать, сколько дней в месяц у вас с болью и таблетками.
— Что должно быть в этом дневнике?
— Два самых важных пункта: сколько дней в месяц болела голова — неважно, тяжелая или легкая боль — и сколько дней пил таблетки. Для первого раза эта информация очень важна, и уже ее достаточно.
Можно использовать «Мигребот» в Телеграме, можно завести себе красивую табличку или скачать ее где-то, и там писать.
— Что такое «Мигребот»?
— «Мигребот» — это прекрасное изобретение московской Университетской клиники головной боли, это бот в Телеграме или в мессенджере Facebook, который спрашивает вас (вы сами задаете время для этих вопросов): «Болела ли у вас сегодня голова?» Вы отвечаете — да/нет, голосовалка. Он спрашивает: «Пили ли вы таблетки?» Вы пишете: «Пила нурофен 400 мг». Отмечаете: «Помогло/не помогло?»
Вы даете в «Мигреботе» адрес электронной почты, можно дать адрес электронной почты врача. Я стала давать пациентам на приеме свой электронной адрес, и перед следующим приемом пациент присылает на мою почту отчет из «Мигребота», то есть мне приходит уже готовая таблица. К примеру, мы видим, что в июне было 20 дней с болью, в сентябре — 25, в октябре пациент начал профилактическую терапию, все то же самое, ничего не помогло, потом мы поменяли терапию, и приступы стали реже. Там всю динамику можно отследить.
Если не вести дневник головной боли, невозможно понять, сколько пил таблеток. Потому что если таблетка помогла, все — ты забыл, что ее принял. И потом на приеме сидишь: «Ну, не знаю, четыре или пять я приняла, может, шесть или восемь».
— Надо ли указывать в дневнике какие-то факторы стресса, погоды, более детально искать причину боли?
— Да, это все можно и нужно тоже указывать, в том числе, в «Мигреботе», он спрашивает: «Хотите что-то рассказать про приступы?» Вы выбираете «да». И он выдает вам варианты самых частых триггеров. Удобно, что не надо писать, заполнять, можно просто пальцем потыкать, что было: тревога, стресс, недосып, пересып, алкоголь… Либо можно добавить что-то свое, дописать.
У нас в клинике (я работаю в «Семейной» на Киевской) есть готовые материалы для пациентов в бумажном виде — некоторым нравится вести таблички, ставить крестики, писать себе: «Вино, один бокал, легла спать в 23:00, боль на 9 баллов».
— Важно внимательно и честно оценивать свое состояние. Недавно у моей знакомой был сильный гипертонический приступ, потом врачи, не найдя никакой причины, спросили: «Может быть, это у вас от нервов?» Она говорит: «Я не нервничала». А буквально за пару дней до этого у ее мужа была сложная операция. Я говорю: «Как ты не нервничала? Ведь муж был в больнице на операции!» — «Ну, может быть». Человек иногда сам не понимает, что у него был стресс.
— Да. Дневник позволяет узнать свой организм и его реакции на какие-то вещи. Это очень важно, потому что, уже исходя из этого, можно искать подходы к немедикаментозному купированию приступов.
Например, человеку прописывают физическую нагрузку — есть такая штука: чем больше физической активности, тем меньше хронической боли. Лечение любой боли и депрессии предполагает все-таки регулярную физическую активность — не какой-то яростный кроссфит и подъемы тяжестей, но хотя бы полчаса в день резво пошевелиться нужно обязательно.
— Коллега рассказала, что с тех пор, как начала ежедневно бегать, у нее полностью ушли многолетние мигрени. Она говорит: «Теперь боюсь бросать бегать».
— Правильно, не надо бросать бегать, надо закрепить результат и полгодика побегать еще. Такого много, просто надо найти, что подходит. В том же дневнике отмечать: «у меня была силовая тренировка», или «я бегала», или «от этой тренировки я очень устала, стало еще хуже, голова болела». Либо наоборот, вы подобрали что-то, что вам подходит, и вы видите, как головные боли становятся реже, смотрите, в каком ритме лично вам нужно тренироваться. Сколько кофе можно выпить, чтобы не заболела голова.
Есть очень много нюансов обычной бытовой жизни, которые влияют на течение головной боли.
— Запахи, например, могут быть триггерами головной боли?
— Некоторые пациенты говорят, что да — у них запахи провоцируют боль. Может быть, это не триггеры. Когда постепенно начинается мигрень, чувствительность ко всему повышается. Это может быть симптомом начинающейся мигрени, когда кажется, что сейчас был резкий запах — он добил, и голова заболела.
Но мигрень начинается раньше, чем болит голова — с не очень хорошего общего состояния, оно постепенно ухудшается, и присоединяется головная боль, либо аура и головная боль. И потом уже, после мигрени, человек себя неважно чувствует. Даже если он купировал приступ быстро, это не всегда улучшает самочувствие в целом.
Болезнь эта не самая приятная.
От мигрени никто не умер, но она портит качество жизни.Анна Цветкованевролог
Как лечить головную боль у детей
— У детей и подростков бывает головная боль? И что в таком случае делать?— Да, у детей болит голова. Мигрень — это вообще болезнь молодого возраста, она часто возникает либо в пубертате, либо даже может быть у маленьких детей, у школьников и дошкольников. Она может выглядеть по-другому, это может быть двусторонняя боль. Мигрень у взрослых часто — односторонняя головная боль. У детей обычно просто вся голова болит.
Также у детей бывают мигрени с периодической болью в животе и рвотой. Надо идти с ребенком к неврологу и в любом случае разбираться — исключать вторичные головные боли, нужен осмотр врача.
— Как лечить детей в этом случае?
— Можно принимать лекарства, но не триптаны, конечно. У многих боль хорошо купируется обычными, разрешенными для детей препаратами.
У детей нужно пересматривать образ жизни: количество сна, отдыха, той же физической активности — это очень сильно влияет, как и эмоциональный фон.
Здесь те же подходы, что ко взрослым, просто за вычетом ряда препаратов, которые детям не дают.
Конечно, не надо лечить мигрень ноотропами, сосудистыми препаратами — ни детям, ни взрослым. Не надо проводить курсы уколов, лечение, улучшающее питание мозга, всякие экстракты разных мозгов крупных млекопитающих, свиней, коров и прочее — это не работает.
ВСД — это диагноз или миф?
— Часто говорят про вегетососудистую дистонию. Она существует или это миф?— Это миф. Не болезнь, а диагноз, в который сваливаются жалобы на все подряд — здесь и головные боли, и просто усталость, и депрессия, и анемия. Все, что угодно, под ВСД может пройти — и патология щитовидной железы, и начало сахарного диабета.
Любые жалобы, связанные со слабостью, утомляемостью, плохим самочувствием и учащенным сердцебиением, головной болью и обмороками, списываются на ВСД. В общем, это не совсем правильно. Нужен нормальный диагноз, и тогда уже адекватный подход к человеку с этими жалобами.
— Если невролог говорит про вегетососудистую дистонию, то надо менять врача?
— К сожалению, да.
— Нас спрашивают: если у ребенка начинает болеть голова, когда надо решать сложные задачи или когда вызывают к доске, что это означает?
— Я не детский врач, сразу скажу, но я примерно представляю себе ситуацию. Наверное, надо как-то психологически с этим работать, потому что человек настолько напрягается от необходимости выйти к доске, что это буквально провоцирует головную боль. Что такого — выйти к доске, почему это настолько пугает, тревожит? Плохо ты ответил, ну, и что?
Делать ли МРТ при головных болях
— Может ли помочь при мигренях остеопат? Помогает ли что-то, направленное на борьбу с остеохондрозом, типа массажа шеи? Потому что часто говорят: из-за проблем с шеей у вас что-то пережимается, недостаточное кровоснабжение головы, и от этого голова болит. Как вы к этому относитесь — к остеопатам и вообще к остеохондрозу как к причине?— Остеопатия возможна при боли спине. При мигрени она неэффективна, потому что напомню, мигрень — это генетически обусловленная головная боль, к ней есть предрасположенность, человек уже так устроен, у него так работает нервная система. Боль никак не связана ни с костями, ни с мышцами, ни со связками, ни с межпозвонковыми дисками/грыжами/протрузиями, ни с сосудами, которые несут кровь в голову.
Второй момент: ничто не пережимает нам никакие артерии в шее от того, что мы долго сидим, таскали тяжести, крутили головой или что-то такое. За исключением острых скоропомощных ситуаций, вроде диссекции — расслоения стенки артерии и развития на этом фоне ишемического инсульта, но там уже не до мигрени, как вы понимаете.
Остеохондроз сам по себе, который очень разошелся везде как медицинский термин, на самом деле означает заболевание детского и юношеского возраста, определенную деформацию в грудном отделе позвоночника, которую исправляют ортопеды. Или не исправляют, если в этом нет необходимости. Когда это все закостенело, уже все. Остеохондроз — это не боль в шее, остеохондроз — это не грыжи, протрузии и прочие дегенеративные или, как еще говорят, возрастные изменения в позвоночнике.
Бороться с остеохондрозом — это как бороться с сединой, с морщинами или с какими-то другими обычными изменениями тела в течение жизни.
Чтобы позвоночник и мышцы не болели, нам нужно опять же регулярно двигаться, нужна физическая активность. Всякие находки на МРТ — просто протрузии, небольшие грыжи, когда мы видим четко, что это грыжа, здесь слева корешок, болит левая нога или рука, и грыжу надо убрать — это уже к нейрохирургу, и тогда у вас пройдет. Если у вас не такая картинка, а просто часто болит спина, вы пошли, сделали МРТ, а там все в грыжах, то не из-за грыж она болит. Посмотрите на них, забудьте и идите в спортзал, на лечебную физкультуру, в бассейн.
Массаж не может помочь при воздействии на мигрень, но когда человек уделяет себе внимание, отводит себя на массаж и там расслабляется, это в некотором роде снимает общее напряжение, это один из вариантов релаксации.
Способы расслабления и всевозможная тренировка себя расслаблять теми способами, которые вам подходят, очень положительно влияют на течение болевых синдромов, в том числе, и мигрени.
— Может ли МРТ в ситуации с головной болью показать, что в голове что-то не так, или нет смысла ее делать?
— Она покажет. Почти у всех людей с мигренью есть какие-то сосудистые мелкие очаги в голове, они пугают пациентов, потому что в заключении написано: «МР-картина энцефалопатии, единичные сосудистые очаги». И начинается: сосуды плохие, надо их лечить. Но эти очаги себя никак не проявляют. И не имеют клинического значения — пока непонятно, о чем они. Скорее всего, ни о чем.
У людей, у которых мигрень с аурой, несколько выше риск ишемического инсульта, но это крошечные цифры.Анна ЦветковаНевролог
И там есть нюансы: не надо курить, не надо при мигрени с аурой принимать комбинированные оральные контрацептивы, чтобы инсульт не случился.
Нужна ли МРТ при головной боли?.. Когда человек приходит на прием в первый раз и описывает свою мигрень — мигрень пугает, она может быть настолько сильной, что кажется, что там или опухоль, или аневризму разорвало — МРТ не нужно. Первичная головная боль диагностируется в интервью с пациентом. С ним разговариваешь, выясняешь массу разных моментов, и, исходя из этого, мы получаем диагноз, какая это головная боль. В большинстве случаев не надо приходить на прием с МРТ.
Иногда, если это какая-то редкая головная боль, может быть необходимо дообследование, но на приеме решается, что это будет — МР-ангиография, МРТ с контрастом, прицельная МРТ какого-нибудь кавернозного синуса или нерва какого-то, точки выхода в основании головного мозга. Это нужно делать уже на очном осмотре пациента, слушать его в первую очередь, смотреть и тогда уже решать. Обычно при мигрени, при головной боли напряжения не нужно никакое МРТ.
— Вы говорите: слушать пациента, смотреть его… Кажется, так редко это бывает на врачебных приемах, когда разбираются с твоей головной болью.
— Время приема может быть действительно ограничено, тогда надо действовать строго по этим вопросам: сколько дней с болью, сколько без боли, сколько вы пьете таблетки, и четко спрашивать по критериям. В любом случае, эти вопросы должны быть заданы.
— Несколько лет назад я брала интервью у одного американского врача, его называют одним из прототипов доктора Хауса, он хороший диагност. Он рассказывал, что у него есть список из 100 вопросов или даже больше, на которые пациенты отвечают до приема. И там были необычные. Например, у женщины с головной болью в опроснике был такой вопрос: не было ли в вашей квартире или доме недавно какого-то глобального ремонта и перепланировки? Она ответила: да. Она себе спальню сделала на месте бывшей кухни. И выяснилось, газовая труба была как-то плохо запаяна — у нее в комнате была утечка газа. Она стала причиной ее плохого состояния. Насколько важно все эти детали замечать.
Фактор, который люди часто отмечают — погодные условия. Знаю, что многие врачи довольно скептически относятся к метеозависимости и считают, что перемены погоды ни на что особо не влияют. Какая у вас точка зрения?
— Официально не доказано влияние погоды на частоту головной боли или чего-то еще. Метеозависимости физиологически не существует.
Тем не менее, судя по опросам и дневникам, изменение погоды часто расценивается как триггер.
Как я к этому отношусь? Никак. Человек для себя отметил — пожалуйста, если он так чувствует, пусть. На это все равно повлиять нельзя, это не модифицируемый фактор. Мы же не можем повлиять на климат, на погоду, если только не переехать куда-нибудь в Таиланд.
На приеме я с людьми не спорю: есть метеозависимость или нет. Допустим, она есть. Что дальше? Все равно с этим сделать ничего нельзя. Если в этот день мигрень, ее нужно купировать. Если она четыре или десять раз в месяц, нужна профилактическая терапия, и не важно, зависит она от погоды или нет.
Когда пора обращаться к врачу
— Давайте суммируем. Если головная боль не частая, несколько раз в месяц, допустим, 3–4 раза, и она может возникать от каких-то разных вещей — то здесь мы можем просто пить таблетки от головной боли, не терпеть, убирать ее. Правильно?— Да, надо научиться правильно купировать приступы, но опять же эти два, три, четыре раза могут быть разные. Это может быть три часа с болью или четыре, а мигрень может продолжаться до трех суток. Или человек может сказать: «У меня болит голова два раза в месяц, но эти два раза по 72 часа». Тогда уже тоже надо рассматривать вопросы профилактики.
— Если голова болит очень сильно, со рвотой или какими-то еще тяжелыми симптомами, это как-то влияет на общую картину?
— Это влияет. Те, у кого мигренозные атаки доходят до такой степени — рано не купировались по какой-то причине либо неправильно купировались, либо просто очень быстро развился приступ и настолько все разошлось, что не сработали препараты — просто выпадают из жизни пара дней.
— Влияет ли такая картина на подход к лечению?
— Влияет, конечно, добавляются противорвотные препараты. Если это менструальная мигрень, о которой женщина точно знает, что накануне первого дня цикла будет самый тяжелый приступ в месяц — там есть минипрофилактика, лекарство для купирования приступа начинают принимать за несколько дней до предполагаемого дня мигрени.
Вообще, стратегии очень разные. Сама по себе мигрень не только у каждого пациента своя — у одного и того же человека бывают разные типы приступов, и они могут по-разному купироваться. Поэтому как ее лечить универсально, конечно, ни в каком блоге не напишешь: пейте вот эту таблетку, и все будет ОК.
— Какой должен быть флажок, что надо идти к врачу и разбираться?
— Я всегда спрашиваю: «У вас голова болит с 15 лет, а почему вы сейчас решили к врачу прийти?» Разные бывают маячки. Кому-то это просто надоедает, у кого-то не очень сильные, но частые боли, он постоянно пьет обезболивающие, и кто-то ему сказал: «Почему ты таскаешь везде свои таблетки, сходи уже к доктору». Кого-то действительно выматывает частая головная боль или приступы тяжелые. У кого-то голова болит раз в полгода, но он захотел прийти и разобраться.
Есть «красные флаги» при головной боли, но это, скорее, информация для врачей. Это те ситуации, когда обязательно нужно назначить МРТ. Впервые возникшая после 50 лет головная боль; головная боль, при которой мы видим у человека какие-то другие неврологические симптомы — нарушение чувствительности, движений, координации, что-то еще — тогда мы подозреваем, что-то есть в головном мозге.
Если мы знаем, что этот человек ВИЧ-положительный, то может быть инфекционное поражение головного мозга. Если пациент с онкозаболеванием, мы тоже отправляем с какой-то вновь возникшей новой головной болью на МРТ, потому что надо искать поражение головного мозга. Если он долго принимал кортикостероиды, иммуносупрессивную терапию, это тоже показания к дообследованию.
Надо смотреть, какие есть симптомы. Если при головной боли есть лихорадка, если резко снизилась масса тела за последние полгода и голова болит долго, эти симптомы подразумевают наличие какой-то серьезной болезни.
Если всегда, с 18 лет, была мигрень такого-то типа, а сегодня голова болит вообще по-другому, не так, и еще глаз плохо видит, то есть изменился паттерн головной боли — тоже нужно разбираться. Повторюсь, нюансов очень много.
— Если головная боль сигнализирует о том, что у человека возникла опухоль мозга, это будет понятно только по МРТ?
— Нет. Во-первых, опухоль мозга — это некая штука в голове, которая будет давать очаговую неврологическую симптоматику. Когда что-то сдавливается, то та часть тела, которой сдавленный участок мозга управляет, будет меняться. Мы увидим разницу в силе в конечностях, мы увидим разницу в рефлексах и так далее. Либо эта головная боль будет сопровождаться симптомами нарушения зрения, тошнота там будет немножко другая, вдруг появятся ночные головные боли, или какие-то ранние утренние с тошнотой. Редкие виды головных болей почти всегда требуют МРТ, для того, чтобы исключить вторичные причины.
— Спрашивают: может ли мигрень перейти по наследству?
— Да. Бывает, что никого в роду нет с мигренью, а бывает, спрашиваешь, и слышишь: «Да, и мама, и бабушка. Мама все время лежала с полотенцем на голове, я помню». Обычно у пациентов с мигренью выявляются родственники с мигренью, почти у каждого.
Сон, еда, спорт — профилактика головной боли
— Были ли у вас в практике случаи, когда человек преодолевал проблему головной боли?— Конечно, такие пациенты есть. Просто это требует усилий и со стороны врача, и со стороны пациента, иначе это плохо работает. Опять же, есть много информации про мигрень. Про нее можно говорить просто часами. И не хватает этих 20 минут приема, и 30 тоже не всегда хватает. В идеале это должен быть часовой прием, по крайней мере, первый, чтобы выяснить все нюансы, и дальше пациенту нужно появляться, во-первых, чтобы информацию эту усвоить, и, во-вторых, свою информацию доктору принести, чтобы было понятно, с чем мы работаем.
Абсолютно реально вернуть контроль над болью — это цель лечения. Обычно люди приходят, когда они теряют контроль над своей мигренью, когда перестают работать таблетки, когда она уже портит жизнь так, что из-за нее приходится что-то откладывать. Вернуть контроль и сделать жизнь человека с мигренью нормальной реально.
— Какие еще есть профилактические меры, кроме физической активности и хорошего сна?
— Регулярное разнообразное питание, самый банальный ЗОЖ. Мигрень очень не любит, когда человек поел с утра и через восемь часов дико голодный в себя что-то затолкал, потому что весь день носился и не успел. Уже начинается головная боль.
Я предупреждаю вопрос: для некоторых необходим отказ от алкоголя, курение тоже влияет на мигрень.
Есть факторы, ухудшающие течение мигрени — это ожирение, это коморбидные депрессии и вообще психические расстройства.
В остальном, профилактические меры в отношении мигрени, как и любой хронической боли — это здоровый образ жизни: нормальное разнообразное питание, это качественный хороший сон, причем режимный — не пересыпание в выходные, когда за все будни надо отоспаться.
— Сколько часов надо спать?
— Кому сколько. От 6 до 8 часов нужно взрослому человеку, но у всех по-разному. Я так понимаю, что это зависит еще от количества детей, работы. Главное, чтобы каждый день это было примерно одинаковое время, а не так, что по 5–6 часов я сплю в будни и по 12 часов -— в выходные. Тогда выходные, скорее всего, будут запороты мигренью у людей, склонных к мигрени.
— Как раз нам пишут: «После рабочей недели утром в субботу, когда, казалось бы, выспался, болит голова, такое ощущение, что от пересыпа, бывает ли так?»
— Да, это частый триггер мигрени. Пересып — это очень плохо. Надо себе будильник заводить и в субботу тоже. Наверное, на час дольше поспать в день не критично, немножко больше отдохнуть, но поспать на 3–4 часа дольше — это плохо.
— Наверное, в таком случае, лучше ложиться раньше?
— Лучше ложиться раньше, да. Просто, мне кажется, это не для всех возможно. Лучше жить в деревне, лучше пить парное молоко.
Хорошо работают техники релаксации, осознанности, медитации. Для чего это нужно? Чтобы убрать тревогу.
Анна Цветкова
невролог
Вообще, психотерапия нужна обязательно, если боль хроническая. В плане работы с болью — когнитивно-поведенческая психотерапия, и управление стрессом.
Есть триггер — психоэмоциональное напряжение, то он управляемый. Нужно себя с помощью психотерапевта обучить работать со стрессом так, чтобы он не причинял такого физического страдания. Это все, конечно, работа длительная, но параллельно с препаратами она дает хороший результат.
— Знакомый рассказывал, что у него был инфаркт в очень раннем возрасте, ему едва исполнилось сорок лет. После этого он освоил всевозможные техники очень быстрого расслабления: «Я просто стресс вижу на входе, и умею быстро как-то расслабляться, успокаиваться, я сразу понимаю, что происходит».
— Да, это очень важно. Препараты для профилактики, когда мы подбираем терапию, очень эффективны. Допустим, человек полгода прилежно принимал антидепрессанты для лечения мигрени или антитела колол, инъекции делал, или ботокс. Год лечился, супер — приступов нет, один в месяц, купируется легко. Но все, что было кроме этого, осталось — тревога, депрессия, потому что противоболевыми антидепрессантами депрессию не лечат, ими лечат боль, там недостаточно дозы для коррекции нарушений настроения.
Отменяем препараты, результат прекрасный, но если за это время не были решены эти немедикаментозные моменты — сон, физическая активность, еда, управление стрессом и прочее — человек остался тот же самый, и есть предпосылки к тому, что постепенно мигрень будет возвращаться. Поэтому лечение медикаментозное обязательно необходимо подкреплять усилиями по изменению образа жизни. Эти рекомендации нельзя игнорировать.
-
Маринa
- 2
Только зарегистрированные и авторизованные пользователи могут оставлять комментарии.
